UNIVERSITE DE CAEN – FACULTE
DE MEDECINE
Année
2001
N°
THESE POUR L’OBTENTION DU
GRADE DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue
publiquement le 12 octobre 2001
par
Stéphanie
DAUVER
|
SYNDROME DE MÜNCHHAUSEN PAR PROCURATION |
Président : Monsieur le Professeur HOUZEL
Membres :
Monsieur le Professeur ZARIFIAN
Monsieur le
Professeur GUILLOIS
Monsieur le
Docteur DAYAN , directeur de thèse
A Monsieur le Professeur HOUZEL
Pour votre
enseignement de la psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent,
Pour votre esprit critique scientifique et votre approche de la
réalité psychique,
Pour
l’honneur que vous nous faites d’accepter la présidence de cette thèse,
Recevez
l’expression de notre respectueuse gratitude.
A Monsieur le Professeur
ZARIFIAN
Pour votre enseignement humaniste de la
psychiatrie,
Pour votre constante bienveillance et la
qualité de vos conseils,
Pour l’honneur que vous nous faites de bien
vouloir juger ce travail,
Recevez l’expression de notre respectueuse
gratitude.
A Monsieur le
Professeur GUILLOIS
Pour votre
enseignement de la pédiatrie,
Pour
l’attention que vous portez à la pédopsychiatrie,
Pour
l’honneur que vous nous faites de bien vouloir juger ce travail,
Recevez
l’expression de notre respectueuse gratitude.
A Monsieur le Docteur DAYAN
Pour le
plaisir d’avoir travaillé avec vous,
Pour la
rigueur de votre esprit de recherche,
Pour
l’intérêt éclairé que vous avez porté à ce travail,
Recevez
l’expression de notre respectueuse gratitude.
|
|
I : INTRODUCTION.......................................................... 7
II : HISTORIQUE............................................................... 9
Des descriptions de CHARCOT et DELAFOY à celle de
ASHER : le syndrome de Munchausen :.................................................... 9
B- syndrome de MEADOW et syndrome de POLLE : le syndrome
de Munchausen par procuration :.......................................... 11
c- biographie du baron de MüNCHhAUSEN et validité historique
accordée à ce mythe :............................................................. 12
III : DEFINITIONS ET NOSOGRAPHIE...................... 15
A - Définitions :............................................................................ 15
· Pathomimie : synonyme de
syndrome de Dieulafoy. (38)..................................... 15
- Mythomanie : (38).................................................................................................. 15
- Simulation : (38)................................................................................................... 15
Hypocondrie : (38)........................................................................................................ 15
· Syndrome
de Munchausen ( SM ) :...................................................................... 16
Syndrome de Munchausen par
procuration ( SMPP ) : (66)...................................... 16
B - Descriptions
générales :............................................... 17
C - Nosographie :........................................................................ 19
· Dans la
CIM 10 :................................................................................................... 19
· Dans le
DSM-IV :.................................................................................................. 20
D - Classification des
SMPP selon le comportement opérant de l’inducteur et place des fausses
allégations:...... 21
Les « chercheurs d’aide » (help
seekers) :................................................................... 21
Les « accros ou toxicomanes aux docteurs »
(doctor addict ou doctor shopping) :. 21
Les « inducteurs actifs » (active
inducers) :.................................................................. 22
Les « négligents actifs » ( neglect
actifs) :................................................................... 25
E - Les limites du
SMPP............................................................. 25
¨ Délimitation
par rapport à la normale :........................................................... 25
· Délimitation
par rapport à la maltraitance :....................................................... 26
F - VERS L'EXTENSION
DU SYNDROME : Cas particulier des fausses allégations d’abus sexuels: SMPP
« contemporain » autrement
appelé forme « sociale » ou « judiciaire » du
SMPP : 27
IV : SIGNES CLINIQUES, MOYENS DIAGNOSTIQUES et
PRONOSTIC du SMPP.................................................. 33
A - Fréquence du
SMPP :......................................................... 33
B - Eléments de suspicion et signaux d’alarme :...... 34
C - Obstacles au diagnostic :............................................... 35
D – Symptomatologie factice :.......................................... 37
E- STRATEGIE
DIAGNOSTIQUE :.................................................. 41
F - PRONOSTIC MEDICAL :............................................................ 42
Mortalité :..................................................................................................................... 42
Morbidité à court terme :............................................................................................. 42
Morbidité à long terme :.............................................................................................. 43
Morbidité dans la fratrie :............................................................................................ 44
V : PSYCHOPATHOLOGIE........................................... 45
Profil type de l’inducteur du SMPP :.............................. 45
Lien à l’enfant :............................................................................................................. 46
Age :.............................................................................................................................. 46
Profession :................................................................................................................... 46
Antécédents psychiatriques :......................................................................................... 46
Fonctionnement familial :.................................................. 47
Remarques sur l’archétype de la mauvaise mère : 48
Psychopathologie maternelle :...................................... 51
PUERPERALITE , FILIATION
NARCISSIQUE ET METONYMIE :................. 51
INFANTICIDE :......................................................................................................... 53
PERVERSION, CLIVAGE DU MOI ET
DENI :..................................................... 55
NARCISSISME, AGRESSIVITE LIBRE, VIOLENCE
FONDAMENTALE ET PERVERTISATION
SECONDAIRE :.......................................................................................................... 56
TRAUMATISME D’ORIGINE MEDICAL ET
RENVERSEMENT ETHIQUE:.. 57
ENTRE NEVROSE ET PSYCHOSE:....................................................................... 59
L’enfant et le concept de dépendance :...................... 60
Le médecin, spectateur et acteur:................................. 62
VI : CAS CLINIQUES...................................................... 63
A – LES EXPERTISES PSYCHIATRIQUES :.................................. 64
Cas A… :............................................................................................. 65
Résumé de l’anamnèse des troubles
factices............................................................... 65
Ordonnance de mission de la première
expertise :..................................................... 67
Extraits de la première expertise
(expert X) :............................................................. 68
Analyse de la première expertise (expert
X) :............................................................. 71
Ordonnance de mission de la
deuxième expertise :.................................................... 73
Extraits de la deuxième expertise
(expert Y) :............................................................ 73
Analyse de la deuxième expertise (expert
Y) :............................................................ 76
Cas B… :............................................................................................. 77
Résumé de l’anamnèse des troubles
factices............................................................... 77
Ordonnance de mission de la première
expertise :..................................................... 79
Extraits de la première expertise (expert Z) :............................................................ 80
Analyse de la première expertise (expert
Z) :.............................................................. 87
Rapport du Dr B… (« expertise
spontanée » à la demande de Madame B…) :....... 88
Analyse du rapport du Dr B… :.................................................................................. 91
Ordonnance de mission de la deuxième
expertise :.................................................... 91
Extraits de la deuxième expertise
(expert W… ):....................................................... 92
Analyse de la deuxième expertise (expert
W) :........................................................... 94
Cas C… :............................................................................................. 94
Résumé de l’anamnèse des troubles
factices............................................................... 94
Ordonnance de mission :............................................................................................. 95
Extraits de l’expertise :................................................................................................ 96
Analyse et utilisation de l’expertise.......................................................................... 102
Cas D… :........................................................................................... 103
Résumé de l’anamnèse des troubles
factices :.......................................................... 103
Ordonnance de mission............................................................................................. 104
Extraits de l’expertise :.............................................................................................. 104
Analyse et utilisation de l’expertise.......................................................................... 109
Cas E… :........................................................................................... 109
Résumé de l’anamnèse des troubles
factices............................................................. 109
Ordonnance de mission............................................................................................. 116
Extraits de l’expertise :.............................................................................................. 116
Analyse de l’expertise................................................................................................ 126
B – COMMENTAIRES :................................................................... 127
VII : CONCLUSION....................................................... 130
VIII :
BIBLIOGRAPHIE............................................... 132
« Tout alla bien jusqu’à
mon arrivée en Russie, où l’on n’a pas l’habitude d’aller à cheval en hiver.
Comme mon principe est de me conformer toujours aux usages des pays où je me trouve, je pris un petit traîneau à un
seul cheval, et je me dirigeais gaiement vers Saint-Pétersbourg. Je ne sais
plus au juste si c’était en Estonie ou en Ingrie, mais je me souviens encore
parfaitement que c’était au milieu d’une effroyable forêt, que je me vis
poursuivi par un énorme loup, rendu plus rapide encore par l’aiguillon de la
faim. Il m’eut bientôt rejoint ; il n’était plus possible de lui échapper :
je m’étendis machinalement au fond du traîneau, et laissai mon cheval se
tirer d’affaire et agir au mieux de mes intérêts. Il arriva ce que je
présumais, mais que je n’osais espérer. Le loup, sans s’inquiéter de mon faible
individu, sauta par-dessus moi, tomba furieux sur le cheval, déchira et dévora
d’un seul coup tout l’arrière-train de la pauvre bête qui, poussée par la
terreur, n’en courut que plus vite encore. J’étais sauvé ! Je relevais
furtivement la tête, et je vis que le loup s’était fait jour à travers le
cheval à mesure qu’il le mangeait : l’occasion était trop belle pour la
laisser s’échapper ; je ne fis ni une ni deux, je saisis mon fouet, et je
me mis à cingler le loup de toutes mes forces : ce dessert inattendu ne
lui causa pas une médiocre frayeur ; il s’élança en avant de toute sa
vitesse, le cadavre de mon cheval tomba à terre et __ voyez la chose
étrange ! __ mon loup se trouva engagé à sa place dans le harnais. De mon
côté, je n’en fouettais que de plus belle, de sorte que, courant de ce train-là,
nous ne tardâmes pas à atteindre sains
et saufs Saint-Pétersbourg, contre notre attente respective, et au grand
étonnement des passants. »
Extrait des « Aventures du baron de
Münchhausen »
traduction française de Théophile Gautier fils
(cf biblio)
I :
INTRODUCTION
|
« Nous devons enseigner que les mères sont toujours
loyales, mais en même temps, il nous faut reconnaître que quand ces mères sont
mauvaises, elles peuvent l’être terriblement. »
Meadow,
the hinterland of child abuse (66)
Le
syndrome de Münchhausen par procuration est un trouble rare se situant à la
frontière des champs pédiatriques, psychiatriques et légaux
(37). Les patients qui présentent ce trouble allèguent ou induisent
délibérément et de façon persistante des symptômes physiques chez un autre
sujet, dans le but de le faire passer pour malade. Dans la grande majorité des
cas, l’auteur de ces comportements est une femme et la victime son propre
enfant. Il s’agit donc d’une forme très particulière de sévices à enfant
mettant en jeu systématiquement un tiers, médecin : celui-ci, conduit par le
récit et les manipulations maternelles, produit une série d’investigations
diagnostiques et d’interventions thérapeutiques inutiles et parfois dangereuses
qui participent à l’aggravation des troubles de l’enfant. La méconnaissance
encore importante de ce trouble par le corps médical, la confusion qu’il
entraîne ainsi que les difficultés à le reconnaître sont à l’origine des
difficultés de son dépistage. De ce retard ou de cette absence de diagnostic
résultent sa fréquence sous-estimée et sa gravité potentielle. En effet, ces
comportements pathologiques peuvent aboutir à la mort de l’enfant. Lorsqu’ils
sont identifiés, ils entraînent une procédure judiciaire systématique.
Cette pathologie par l’énergie mise en jeu pour simuler et dissimuler le symptôme et son but, la maltraitance, frappe l’imagination .
De mieux en mieux connu depuis 1977 (66) et de plus en plus médiatisée (19 ;43 ;53 ;88 ), nous avions eu l’occasion de connaître cette pathologie complexe lors d’un stage en deuxième cycle des études médicales : un tel cas avait très intensément marqué le service 6 ans auparavant. Il s’agissait d’une pseudo-obstruction intestinale chronique par barbiturique, tableau compliquée par des septicémies provoquées par inoculation de l’eau d’un aquarium dans les perfusions (13;40;41;42), l’ensemble ayant entraîné les médecins à pratiquer de nombreuses interventions plus ou moins mutilantes et douloureuses, de la biopsie, jusqu’à l’iléostomie.
L’intérêt grandissant pour la psychiatrie, la pédiatrie et le milieu judiciaire nous ont conduits d’abord à étudier les symptômes purement pédiatriques puis à prendre connaissance des analyses psychopathologiques produites sur le sujet. Nous avons ensuite eu accès aux expertises psychiatriques consignées dans certains tribunaux pour enfants qui mettaient en avant la forme sociale du syndrome, les allégations de troubles physiques remplacées par celles d’abus sexuels, le médecin par le magistrat. Nous avons souhaité discuter particulièrement de cette forme de SMPP régulièrement citée et clairement reconnue par la littérature internationale, méconnue et parfois contestée en France.
Nous avons tout d’abord cherché à retracer l’histoire de ce syndrome et illustrer les liens qui unissent les descriptions du Syndrome de Münchhausen par procuration (SMPP) et du syndrome de Münchhausen (SM). Une attention particulière est portée aux SMPP dits « contemporains », forme sociale ou juridique du SMPP. Nous avons ensuite décrit les principaux signes cliniques du SMPP en l’accompagnant de la stratégie de repérage et de confirmation diagnostique généralement préconisée. Enfin nous avons étudié le pronostic de l’affection et examiné systématiquement ses conséquences.
La confusion et la fascination que suscite presque inévitablement ce syndrome parmi les équipes qui ont eu à le connaître nous a conduit en contrepoint à rechercher une approche rationnelle à travers l’approche psychopathologique. Elle éclaire au plus près les relations complexes de la mère avec, si l’on peut dire, sa propre enfance, son enfant et le médecin à travers différentes notions, parfois hétérogènes comme l’agressivité, le narcissisme, la psychopathologie de la filiation et les mécanismes de défense.
Cinq cas cliniques viennent éclairer cette psychopathologie sous un angle particulier puisqu’il s’agit de cas recueillis auprès de tribunaux pour enfants où le juge interroge l’expert sur l’existence d’un syndrome de Münchhausen par procuration.
II :
HISTORIQUE
|
Des descriptions de CHARCOT
et DELAFOY à celle de ASHER : le syndrome de Munchausen :
Dans ce syndrome de Munchausen, la relation au médecin autour de la question de la vérité reste le facteur central de cette pathologie, comme pour l’hystérique ou le simulateur, aussi leur histoire est-elle liée.
Il a toujours été possible de tromper les médecins mais l’histoire retrouve peu de descriptions de ces cas avant le XIXième siècle; ceci est probablement dû à la rareté de ces comportements, à l’incrédulité première des médecins devant l’incroyable tromperie et les confusions qu’elle engendre et enfin par la difficulté du corps médical de relater ces cas d’abus et donc de les étudier mieux.
En 1887, Charcot s’intéresse à ces tromperies par le biais de l’hystérie et dans ses « leçons sur le système nerveux », il emploie le terme de chirurgicomanie et de « Mania Operativa Passiva » pour décrire ces patients qui subissent de nombreuses interventions chirurgicales (25). Pour Charcot l’hystérie est une maladie véritable dont la fièvre et les troubles trophiques (pemphigus, gangrène, œdème bleu) signaient l’authenticité alors que déjà les « aliénistes » de l’époque y voient le résultat de manœuvres volontaires; c’est avec Babinski en 1901 que l’hystérie, réduite au pithiatisme (c’est-à-dire assujettie à la suggestion), semble débarrassée des manifestations de la supercherie. (85)
Ce n’est qu’en 1908 que l’éminent professeur Dieulafoy décrit le cas d’un très extraordinaire simulateur « désintéressé » allant jusqu’à l’amputation d’un bras (27). Cette leçon magistrale est un chef-d’œuvre de la langue et de l’esprit clinique français. Il s’agit d’un patient qui, en deux ans, a présenté « une centaine d’escarres auto-créées par l’application locale de potasse caustique sur les deux bras et à l’un des pieds, ayant conduit finalement à l’amputation du bras gauche ». Dieulafoy lui extorque des aveux complets à l’Hôtel-Dieu de Paris. Dieulafoy comprend que cette simulation « sans but de profit tangible » se distingue de la simulation habituelle et que l’état mental du patient, différent de l’hystérie (« cet homme … sans tare nerveuse » sic), touche à la mythomanie ( «cet homme à qui sa supercherie faisait éprouver une satisfaction tellement grande qu’il n’avait pas hésité à se laisser amputer le bras » ).
Sur les conseils de son ami Paul Bourget, membre de l’Académie Française, il donne le nom de pathomimie à ce qu’il venait de décrire. A l’époque, ce terme concerne toutes les formes de pathologies auto-provoquées, sans restriction.
Dieulafoy sombre dans l’oubli, et en 1951, un médecin britannique, le docteur R.Asher, condense dans un court article (5) trois observations caractéristiques de patients présentant une pathomimie chirurgicale. Il met en garde contre ces malades dont il décrit le caractère mythomane, rapportant leurs histoires rocambolesques, leurs symptômes dramatiques, leurs opérations multiples et leur nomadisme hospitalier. Il tente de classifier ces étranges patients en quatre catégories principales, dépendant du symptôme falsifié : « laparotomophilia migrans » (aboutissant aux « balafrés chirurgicaux de l’abdomen »), « haemorrhagica histrionica » (hémorragies théâtrales), « haematemesis mercants » (littéralement : marchands d’haematémèse !) et « neurologica diabolica » (neuropathies diaboliques). Chapman (23), dans un article complémentaire paru en 1957, y ajoute deux groupes encore différents s’inspirant de la même dénomination « latine » : « dermatitis autogenica » (maladies dermatologiques auto-générées) et « hyperpyrexia figmentatica » (fièvre factice).
Asher évoque avec prudence et circonspection les motivations plus ou moins conscientes de ces patients. Et c’est par analogie avec la mythomanie dominante appuyée sur des pseudo-garanties scientifiques retrouvées dans les récits du baron de Münchhausen, que Asher a la fantaisie de proposer le terme de « syndrome de Munchausen » pour qualifier ces mythomanies médicales (« pseudologica fantastica ») itinérantes. Cette dénomination connaît d’emblée une bonne fortune comme le montrent les nombreuses parutions dans le Lancet en 1951 de cas similaires, faisant suite à l’appel d’Asher de colliger les cas cliniques pour mieux les étudier.
Notons que suivant l’exemple de Raspe (cf II C), Asher anglicise l’orthographe du patronyme du baron de Münchhausen, c’est-à-dire avec un seul h et sans umlaut : le syndrome de Munchausen porte l’orthographe désormais rencontrée dans la plupart des publications. Dans ce travail nous utilisons indifféremment l’une ou l’autre.
Raccouchot dira en 1962 (85) qu’Asher a fait la même découverte clinique que Dieulafoy 43 ans plus tôt. L’œuvre presque oubliée de Dieulafoy permit néanmoins la classification fondamentale des simulateurs en deux groupes: ceux agissant avec des intentions de tromperie et de profit et ceux « désintéressés » pratiquant ou tentant de dissimuler « l’art par l’art même », « on dirait presque pour leur plaisir ».
Ainsi Raccouchot préconisa dans un souci d’équité d’appeler cette pathologie : « syndrome de Munchausen et de Dieulafoy »…
B- syndrome
de MEADOW et syndrome de POLLE : le syndrome de Munchausen par
procuration :
L’historique
chaotique du « syndrome de Munchausen et les diverses polémiques autour du
nom reflètent ce que cette pathologie suscite de confusion, de stupéfaction,
d’agressivité voire de fascination chez les médecins.
Quand
en 1977, le pédiatre anglais Roy Meadow décrit deux cas d’enfants
souffrant de pathologies entièrement crées par leurs mères (66) et isole cette
entité (66;67;68;69;70;71;72;73;74;75;76;77;78;79;80;81),
les désaccords resurgissent sur l’appellation du syndrome. Meadow propose
d’abord le terme de « syndrome de
Munchausen par procuration » par extension du syndrome de Munchausen,
puisque l’on retrouve les notions de maladie factice et de manipulation des
médecins, avec le terme « par procuration » (en anglais :
« by proxy ») déjà connu des spécialistes en médecine vétérinaire
quand une personne provoque des symptômes à son animal familier (92).
La même année, Burman et Stevens (21) arguant
que l’enfant du baron de Münchhausen s’appelait Polle et serait décédé de façon
suspecte, proposaient la dénomination : « syndrome de Polle ». Mais cela ne correspond pas à la
réalité historique qu’est allé vérifier Meadow (69 ; 3) jusqu’en Bavière (le baron n’ayant probablement
jamais eu d’enfant, l’enfant de sa seconde femme s’appelant Maria Wilhelmina et
Polle étant simplement le nom d’une petite bourgade de Basse-Saxe) !
Lazoritz (58) suggère quant à lui en 1987
l’utilisation de « syndrome de
Meadow » pour souligner le fait que le baron n’ait jamais rendu un
enfant malade, dénomination critiquée par les journaux médicaux.
Enfin il y a de nombreuses autres propositions
d’appellations inventoriées de façon exhaustive par Bhugra (14) :
parmi lesquelles nous citons : addiction
médicale ou poly chirurgicale (Meninger), comportement feint (Snowdon), maladie
artéfactuelle (Carney), addiction
hospitalière (Baker), vagabondage
hospitalier (Chapman), syndrome
d’Ahaseurus (Wingate), désir d’être
malade (Roth), et maladie
auto-infligée (Byrne), Kopenikades,
patient pérégrinant, maladie chronique factice, complexe de
Médée (en relation avec le mythe de Médée, princesse magicienne épouse de
Jason, chef des Argonautes qui l’abandonna et dont elle se vengea en égorgeant
leurs enfants).
Cette
lourde énumération rend compte, là encore, de la multiplicité des points de vue
et du trouble semé par ce type de pathologie.
Au
total il semble que l’appellation la plus couramment employée reste celle de
« syndrome de Munchausen par procuration » (SMPP).
c- biographie du baron de
MüNCHhAUSEN et validité historique
accordée à ce mythe :
Nous nous devions de rendre hommage à l’homme dont le patronyme a été utilisé, usé, voire abusé. De plus, il nous apparaît que la dénomination du syndrome a une histoire aussi extraordinaire que le récit des aventures du baron et que la vie même du baron… au point que tout se mélange autour du patronyme de Münchhausen: vie réelle du baron, littérature et psychopathologie médicale et médico-légale, avec une articulation autour du thème de la vérité et de la fausseté. Il nous semblait donc important d’apporter ici des éléments afin de prendre la mesure de l’usurpation de ce patronyme à laquelle nous participons collectivement.
Hieronymus Karl Friedrich von Münchhausen, naît le 11 mai 1720 à
Bodenwerder (région de
Son premier mariage (1744 - 1791) avec Jacobine von Dunten se solde par la mort de sa femme qui ne lui laisse pas de descendance.
Trois ans plus tard en janvier 1794, à 74 ans, il épouse Bernhardine von Brunn, jeune fille de 17 ans originaire du village de Polle. En juillet 1794, elle effectue un séjour de convalescence pendant plusieurs semaines dans une ville thermale. Il semble qu’elle ait été chassée par le baron lui-même après qu’elle l’eut trompé, et qu’elle ait fréquenté durant son séjour plusieurs hommes dont un clerc de Polle qui aurait été son amant (selon les chroniques mondaines de l’époque). Toujours est-il que neuf mois plus tard elle donne naissance à une fille baptisée Maria Wilhema dans l’église luthérienne de Polle et que le registre des naissances et des baptêmes mentionne le refus du baron de reconnaître l’enfant. Maria Wilhema décède à 10 mois, en décembre 1795 de façon dramatique et mystérieuse. L’histoire avance l’hypothèse d’une crise d’épilepsie et n’a jamais démontré une quelconque responsabilité du baron dans la mort de ce bébé (58).
La fin de vie du baron fut triste et solitaire : il meurt dans son lit le 27 février 1797 sans descendance et en instance de divorce. Il est enterré à Bodenwerder. Bernhardine ira se marier en Hollande et aura d’autres enfants, dont aucun ne se prénommera Polle.
Le baron de Münchhausen a été rendu célèbre en 1785 lors de la parution d’un ouvrage s’intitulant : « Les extraordinaires voyages, campagnes et aventures du Baron de Munchausen » écrit en anglais par Rudolf Erich Raspe, allemand exilé en Angleterre (après avoir escroqué le musée dont il était le conservateur) et qui avait auparavant rencontré le baron de Münchhausen deux ou trois fois. Raspe y a inclut tout ce qui se racontait dans le genre « grosses blagues » depuis la haute antiquité (exemple de « l’histoire véridique » de Lucien (60) : 133 après JC ), Il est dit que le baron a été surpris d’apprendre la parution de ces écrits, présentés comme une invraisemblable et fantaisiste biographie racontée à des messieurs. Les histoires racontent les voyages et les chasses du baron qui revient dans sa région natale après avoir guerroyé en Russie, dans un monde dominé par l’irrationnel, où la fabulation s’infiltre de façon toujours triomphante quand on s’y attend le moins, et ce sur un ton enjoué, plein de malice. Il est remarquable que dans ces aventures, le baron se joue de la mort et de l’intégrité corporelle : démembrements et éviscérations ne constituent pas un obstacle à la poursuite de l’histoire et à la survie du héros…
Cet ouvrage devient rapidement populaire. Il est traduit dans de nombreuses
langues : en France la troisième édition de Raspe est traduite en 1862 par
Théophile Gautier fils (39) et illustrée par Gustave Doré. Par la suite, ces
récits ont également été repris par
plusieurs écrivains (Gottfried Burger en 1786 ; Colin d’Harleville en
1791 ; Karl Lebrecht Immermann en 1838 ; Hilaire Le Gai en 1863) et
ont même été portés sur grand écran (par Von Baky en 1943 pour le dixième
anniversaire du IIIième Reich; et par Terry Gilliam (46) en 1989).
Notons que le terme de « Münchhausen » est passé dans le langage populaire allemand pour désigner beaux parleurs et vantards, fanfarons et hâbleurs (Münchhausiade synonyme de Aufschneiderei)…
Ainsi, quand Asher propose l’appellation de syndrome de Munchausen, nom d’un mythomane lui-même révélé par un escroc (Raspe), la maladie en ressort plus fabulatrice que jamais !
III :
DEFINITIONS ET NOSOGRAPHIE
|
A -
Définitions :
Etant donné la confusion engendrée par ces pathologies auto-engendrées dont l’origine est connue du patient et ignorée du médecin, il nous paraît nécessaire de clarifier certains termes :
·
Pathomimie : synonyme de syndrome de Dieulafoy. (38)
Etat morbide
voisin de la mythomanie, caractérisé par le besoin qu’éprouvent ceux qui en
sont atteints de simuler une maladie, parfois même au prix d’une automutilation
sans recherche évidente de profit matériel. ( définition de Paul Bourget et Dieulafoy (27) datant de
1908)
Aujourd’hui, il semble que l’usage réserve ce terme aux pathologies factices dermatologiques.
-
Mythomanie :
(38)
Tendance pathologique plus ou moins volontaire et consciente, au mensonge et à la création de fables (enfants, névropathes, etc.) (définition d’E.Dupré datant de 1905)
-
Simulation : (38)
Imitation des symptômes
d’une maladie, le plus souvent dans un but frauduleux.
Hypocondrie : (38)
Etat dans lequel le sujet est en
permanence inquiet pour sa santé, se croyant atteint de maladie affectant les
organes situés dans les hypocondres (foie, estomac). Actuellement on appelle
hypocondrie la préoccupation exagérée, ou sans fondement, apportée à la santé
de soi-même avec introspection permanente et analyse des moindres signes
fonctionnels. La nosophobie est constante et entraîne une conduite de
revendication d’une surveillance continue et de soins médicaux.
·
Syndrome de Munchausen
( SM ) :
Troubles
créés par des patients manipulant plus ou moins consciemment leur histoire
clinique et produisant des symptômes physiques et/ou des résultats
complémentaires anormaux, dans le but d’obtenir une attention médicale
conséquente et de déclencher de multiples démarches diagnostiques et
thérapeutiques.
Syndrome de
Munchausen par procuration ( SMPP ) : (66)
Troubles créés chez un enfant par un de ses propres parents (le plus
souvent la mère) qui manipule l’histoire clinique et produit des symptômes
physiques et/ou des résultats complémentaires anormaux, dans le but d’obtenir
une attention médicale conséquente et de déclencher de multiples démarches
diagnostiques et thérapeutiques, au détriment de l’enfant. Il s’agit d’une
forme extrême de maltraitance à enfant, au pronostic grave (10 % de décès) et aux conséquences
médico-légales lourdes.
·
Pathologie
factice : terme consacré par le DSM depuis sa création (2)
Le mot factice
recouvrant ce qui n’est ni réel, ni
authentique, ni naturel, les troubles factices sont donc caractérisés par des
symptômes physiques ou psychologiques produits à dessein ou simulés. Pour juger qu’un comportement est
intentionnellement produit, on se fonde en partie sur la capacité du patient à
simuler la maladie d’une manière telle qu’il ne soit pas susceptible d’être
découvert. Le comportement, sous contrôle « volontaire »
(c’est-à-dire avec un objectif intentionnel),
est utilisé pour atteindre des buts qui eux, sont involontairement
adoptés (par opposition à la simulation où l’objectif est clairement
identifiable).
Les
classifications actuelles emploient ainsi une dénomination plus moderne (troubles factices) que le terme de
syndrome de Münchhausen; néanmoins
cela ne simplifie pas le repérage de ces troubles rares et complexes dont l’histoire est déjà lourdement chargée par des
difficultés d’appellation…
B - Descriptions générales :
De par leur histoire et leur mécanisme identique
visant à atteindre une attention médicale conséquente grâce à des troubles
factices, le SMPP et le SM apparaissent assez liés pour qu’une approche globale
permette de mettre leurs similitudes en valeur, approche résumée dans le
tableau ci-dessous. Une description plus détaillée des principales
caractéristiques du SMPP suivra dans la suite de ce travail (cf IV et V).
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SYNDROME DE MUNCHAUSEN (SM) |
SYNDROME DE MUNCHAUSEN PAR
PROCURATION (SMPP) |
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EPIDEMIOLOGIE |
Fréquence : rare
Sex ratio de 3 hommes pour 1 femme
Age moyen d’observation du
syndrome :
40 ans chez les hommes et 30 ans chez les femmes (le cas le plus jeune avait 8,5 ans (4) )
Surreprésentation des professions
paramédicales
Isolement social affectif
et familial |
* Fréquence: exceptionnel (250cas documentés depuis1977) * auteur des troubles factices :
Sex ratio : Mère naturelle de l’enfant dans 95 %
des cas
Age moyen au moment du
diagnostic :
29 ans
Surreprésentation des professions
paramédicales
Antécédents personnels de
troubles factices
Isolement social, affectif
et familial
* victime des troubles factices :
Sex ratio : 1
Age moyen du diagnostic : 3
ans et 4 mois
Délai moyen pour poser le diagnostic : 14 mois
Dernier enfant de la fratrie le plus souvent |
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« pseudologica
fantastica » : mensonges
extraordinaires et flamboyants sous forme de discours mythomaniaque imprécis
et impressionnant marquant l’anamnèse.
Cinq types symptomatiques de troubles factices : neurologique,
hémorragique, abdominal , dermatologique et hyperthermie (tableaux cliniques souvent complexes actuellement) |
« pseudologica
fantastica » (cf ci-joint)
3 sortes de troubles
factices : inventés , simulés et provoqués |
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COMPORTEMENT |
« Vagabondage
hospitalier »
Comportement pendant les
soins : alternance d’attitudes de dépendance (avec récriminations) et
de passivité; refus de toute consultation psychiatrique, sorties contre avis médical dès
l’amorce d’un conflit. |
«Vagabondage
hospitalier »
Comportement pendant les
soins : relations
fusionnelles mère-enfant, attitude de « mère parfaite », attitude d’anxiété et sentiment
d’injustice puis déni des faits
dès la moindre suspicion à son égard.
4 catégories de
comportement :
les « doctor addict », les « helps seekers » et les
inducteurs actifs, et les « actifs neglects » (cf III D)
tendance de l’enfant à abonder dans le sens du parent |
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perturbation des relations
médecin-malade
plaisir d’abuser et de tromper, traits de personnalité masochiste,
dimension auto-érotique dans l’accomplissement des conduites agressives |
perturbation des relations
médecin-malade avec cette fois une
présentation indirecte des symptômes par l’intermédiaire de l’enfant.
Mère confiante et compliante pour les soins de l’enfant. (cf V pour plus de détails) |
C - Nosographie :
Les
syndromes de Munchausen se trouvent donc dans les classifications actuelles en
tant que troubles factices chroniques. Cependant, si le DSM-IV leur consacre
un chapitre isolé,
Concernant les syndromes de Munchausen par procuration, leurs places semblent
nettement moins précises.
·
Dans la CIM 10 :
_
« majoration de symptômes
physiques pour des raisons psychologiques » ( F 68.0) :
Il s’agit initialement d’un trouble
physique qui est secondairement amplifié ou entretenu par le patient, sorte de
compensation névrotique. Le comportement histrionique est doublé de plaintes
surajoutées, non spécifiques et sans substrat organique. On trouve ici les
syndromes de Munchausen et les syndromes
de Munchausen par procuration ayant de véritables antécédents somatiques.
_ « production intentionnelle ou simulation de symptômes ou d’incapacités
physiques ou psychologiques (troubles factices) » ( F 68.1)
Quant au syndrome de Munchausen par
procuration, il est intégré uniquement aux « abus à enfant » (T
74.8), classification peu opportune.
·
Dans le DSM-IV :
L’American Psychiatric Association
(2), dans son Manuel Diagnostique et Statistique des troubles mentaux de 1994 (DSM-IV) consacre un chapitre entier aux « troubles factices » (300.xx) dont elle propose 3
critères diagnostiques :
A — Production ou feinte intentionnelle de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques
B
— La motivation du comportement est de jouer le rôle de
malade
C — Absence de motifs extérieurs à ce
comportement (par opposition à la simulation)
Cette
codification se divise en 3 sous-types :
- (300.16) avec
signes et symptômes psychologiques
prédominants
- (300.19) avec
signes et symptômes physiques
prédominants
- (300.19) avec
association de signes et de symptômes psychologiques
et physiques
Beaucoup
classent le syndrome de Munchausen par
procuration parmi les « troubles
factices non spécifiés » (300.19)
car le critère B n’est pas
correctement rempli :le rôle du malade étant joué indirectement par
l’enfant dont l’individu a la charge.
AU
TOTAL, la classification américaine semble plus rigoureuse que la
classification internationale dans sa façon d’aborder les troubles factices (3
critères diagnostiques ; 3 sous-types de syndrome) mais on peut cependant
regretter d’une part l’absence de critères plus descriptifs à des niveaux
séméiologique ou psychodynamique, et
d’autre part l’ignorance nosographique du syndrome de Munchausen par procuration.
Enfin
l’intégration parmi ces troubles factices des comportements d’automutilation dans les troubles factices à expression physique
prédominante pose question (61) puisque les automutilateurs présentent des
caractéristiques relativement différentes des syndromes de Munchausen. En effet
le profil des automutilateurs est connu
depuis la description princeps de Dieulafoy en 1908 (27) et la publication en
1967 d’un cas d’anémie par saignée chronique volontaire (syndrome de Lasthénie
de Ferjol) : leur sex ratio est en faveur des femmes, l’anamnèse et la biographie n’ont pas de
caractère mythomane, on retrouve des femmes bien insérées dans des professions
médicales ou paramédicales, et le vagabondage hospitalier est rare.
Ici
se distinguent SM et SMPP puisque le SMPP ne semble pas
avoir de place dans la nosographie psychiatrique ! Il paraît difficile à
classer avec sa grande variété de désordres psychiatriques possibles à son
origine (pathologie de l’inducteur) et
que les classifications ne peuvent prendre en compte la dimension relationnelle
mère-enfant-médecin ; tout dépend donc du point de vue d’où on l’observe:
citons les troubles de la personnalité, les troubles des conduites, les
processus psychotiques avec idées délirantes systématisées, les désordres
systémiques transgénérationnels, etc….
D - Classification des SMPP selon le comportement
opérant de l’inducteur et place des fausses allégations:
Dans un souci de mieux comprendre les motivations du parent inducteur de troubbles factices, et partant de mieux les connaître pour les reconnaître, les américains Libow et Schreier (59) ont classés en 1986 les SMPP selon les comportements parentaux pathologiques suivants :
Les « chercheurs d’aide » (help seekers) :
Superficiellement ces familles présentent des analogies avec les SMPP mais la fréquence des consultations est moindre et la motivation des mères est différente. La demande d’aide ou de soutien des mères dans leur fonction maternelle est présentée de façon indirecte à travers leur enfant. La production de symptômes n’est pas toujours présente, souvent en réponse à des facteurs maternels tels que l’anxiété, la dépression et l’épuisement qui submergent la mère et la mettent en difficulté dans ses relations à l’enfant. Toute intervention des services sociaux et toute proposition d’aide psychologique est généralement bien accueillie. Pour Libow et Shreier ces cas doivent être différenciés des vrais SMPP grâce à la capacité des médecins à identifier les motivations primaires des mères .
Les « accros ou toxicomanes aux
docteurs » (doctor addict ou doctor shopping) :
Les mères sont à la recherche d’une attention médicale conséquente (recherche d’un contact et d’un diagnostic médical) de façon compulsive et ont la conviction de l’existence d’une pathologie sévère chez leur enfant… avec une intensité quasi délirante. La manipulation consiste surtout à falsifier l’histoire clinique. Les enfants présentent souvent une pathologie psychosomatique voire une maladie réelle. Leur âge souvent plus élevé que dans le cas des victimes d’inducteurs actifs leur permet de mieux résister aux assauts nocifs. Les mères ont tendance à être méfiantes envers les médecins et tendent à prendre des positions paranoïdes et suspicieuses évoquant de possibles troubles de la personnalité. Ce type de comportement est à l’origine d’absentéisme scolaire important.
Les « inducteurs actifs » (active
inducers) :
Cette forme est la plus caractéristique des inducteurs de SMPP, la plus tardivement diagnostiquée aussi tant la mystification est intense. La mère apparaît bonne au-delà de tout soupçon et l’enfant est souvent nourrisson ou d’âge préscolaire. La mère provoque directement sur l’enfant les symptômes mettant sa santé et sa vie en péril. Les symptômes sont divers et spectaculaires. Ils sont caractérisés par un déni extrême avec une projection et une dissociation des affects. La confrontation avec la vérité peut entraîner un passage à l’acte suicidaire. La littérature fournit très peu de descriptions détaillées du diagnostic ou de la dynamique de ces mères tant elles sont notoirement résistantes à toute prise en charge et fuient toute intervention thérapeutique.
Libow
et Schreier insistent sur un continuum de tous ces cas de figure avec une
progression des réactions parentales anxieuses jusqu'aux formes graves du
syndrome avéré. C’est ce que représente le schéma suivant sur la pertinence du désir des parents de
consulter pour les symptômes de leur enfant (17 ; 31) :
|
Désir de
consulter Frontières du normal Troubles factices |
||||||||
|
1 négligence
classique, ignorance des symptômes |
2 santé
menacée par l’absence de soins |
3 absence
marquée de compliance |
4 laxisme
sur les symptômes ou le traitement |
5 NORMAL : réponse
appropriée aux symptômes de l’enfant |
6 anxiété
concernant des symptômes insignifiants |
7 exagération
des symptômes |
8 invention
de symptômes |
9 MSPP : |
Il nous semble important de remarquer que, déjà, la première description princeps de Meadow 9 ans auparavant (en 1977) sur ses deux premiers cas cliniques (66) a subi une transformation. En effet, ce qui prime n’est plus le fait que la mère manipule l’histoire clinique et produit des symptômes physiques et/ou des résultats complémentaires anormaux mais devient le but d’obtenir une attention médicale conséquente. Si Libow et Schreier ont eu le souci d’éliminer les « demandeurs d’aide » du champ diagnostique des SMPP, ils ont néanmoins introduit la possibilité que les troubles factices soient simplement inventés par fausses allégations et non plus seulement simulés par falsification ou provoqués activement. La différence se situe dans le passage à l’acte. Les « accros des docteurs » sont donc de bonnes manipulatrices de la vérité (troubles factices inventés par fausses allégations) c’est-à-dire des inductrices passives. Leur description contient entièrement les sujets décrits par Meadow mais est axée, comme nous l'avons souligné, autour de concepts légèrement différents. Dans tous les SMPP, ceux décrits par Meadow et ses successeurs, il existe des fausses allégations. Pour accroître la vraisemblance du discours maternel peuvent s'ajouter éventuellement des manipulations d’objets (qui peuvent être ou non des produits du corps ) voire la production active de symptômes (par des médicaments ou par une attaque directe du corps). Le point commun reste donc la fausse allégation qui a pour but de faire intervenir un tiers dans une fonction qui met en danger l’intégrité physique de l’enfant.
Leur classification a donc le mérite d’ordonner tous les cas décrits par les pédiatres, y compris ceux constituant uniquement des allégations de la mère, comme les cas de pseudo-épilepsie rapportés par Meadow lui-même (67). Il existe deux types de SMPP avec dans les deux cas des fausses allégations (qui ont pour objet de faire intervenir un acte diagnostique et thérapeutique agressif ) : ceux sans production active de symptômes et ceux avec production active de symptômes. Dans sa revue de littérature en 1987 sur 117 cas de SMPP, Rosenberg (90) répertorie les méthodes de fabrication des troubles factices du SMPP (cf IV D) et retrouve :
25% cas de fausses allégations sans production active. Les symptômes peuvent être classés en deux catégories : les fausses allégations isolées (exemples : comitialité, apnées, vomissements, asthme) et les falsifications d’examens complémentaires (exemples : manifestations hémorragiques, fièvre, hypertension artérielle, lithiases urinaires)
25 % cas de fausses allégations plurisymptomatiques avec et sans production active.
50% cas de fausses allégations avec production active. Ces symptômes nécessitent souvent d’être vus par le médecin. (exemples : manifestations hémorragiques, comitialité, dépression du système nerveux central, apnées, diarrhées, vomissements, fièvre, éruption ou inflammation cutanée, asthme, lithiases urinaires)
Les allégations isolées de la mère, sans passage à l’acte proprement dit de sa part, ont ici les mêmes conséquences sur l’enfant et sur la relation médicale.
En 1989 (soit 22 ans après son article princeps), Meadow lui-même complétant ses premiers écrits classe les parents inducteurs de SMPP en 4 types (75): ceux qui perçoivent une maladie (« perceived illness »), les accros des docteurs (« doctor shopping »), ceux qui renforcent l’invalidité de l’enfant (« enforced invalidism ») et les inducteurs actifs (« fabricated illness ») ; les deux premières catégories et dans une moindre mesure la troisième n'incluent en général aucune production active de symptômes par les parents mais seulement de fausses allégations. Celles-ci sont exceptionnellement le fait d'hallucinations ou d'interprétations délirantes, rarement le produit d'une manipulation consciente, mais bien plus souvent témoignent dans le contexte d’un comportement dépendant d’une distorsion perceptive ou relationnelle majorée ou suscitée par l'angoisse. Si cette classification de Meadow a permis d'inclure les situations nouvelles, néanmoins elle ne répond plus à la façon actuelle de concevoir le SMPP et reste rarement utilisée (28).
Dans la continuité de la classification des américains Libow et Schreier sur le comportement opérant de l’inducteur, notre expérience nous conduit à ajouter une catégorie aux trois précédentes, proche de celle dénommée par Meadow « enforced invalidism » :
Les « négligents actifs » ( neglect
actifs) :
Cette appellation pourrait prêter à confusion puisqu’il s’agit d’une « passivité active »… Les soins nécessaires ne sont pas donnés à l’enfant, par exemple les traitements contre l’épilepsie, contre l’asthme ou contre toute insuffisance organique... Il s’agit plus d’une maltraitance par carences de soins que l'on peut incorporer au SMPP lorsque le désir de consultation des parents est prééminent. Nous suggérons que pour inclure cette catégorie dans le SMPP et rendre cohérent cette appellation, de fausses allégations maternelles sont nécessaires comme celles comprenant le déni de l’absence de soin ou l’exposition par « négligence » à un risque supplémentaire.
E - Les limites du
SMPP
¨
Délimitation par rapport à
la normale :
De
nombreux parents présentent des réactions de stress non pathologiques, face à
la maladie de leur enfant, allant jusqu’à de petits mensonges dans le but
d’accélérer ou d’améliorer la prise en
charge de leur enfant ( dramatisation des symptômes, demande d’hospitalisation
pour se rassurer, etc) .
A la limite
de la normalité, on trouve (48) :
¨
le syndrome
de l’enfant vulnérable : où les parents présentent des
réactions anxieuses importantes (dues par exemple à la possibilité de perdre
l’enfant lors d’une maladie grave) qui ont comme conséquences une surprotection
envahissante, l’anxiété parentale ajoutant aux troubles physiques
¨
L’exagération
d’une maladie à l’extrême : ressemblant fortement aux accros des docteurs sauf qu’il préexiste
une pathologie réelle au départ.
A un stade plus pathologique, on retrouve les
comportements opérants des inducteurs de SMPP décrits ci-dessus (classification
de Libow et Schreier) : accros des
docteurs et inducteurs actifs.
·
Délimitation par rapport à
la maltraitance :
Le SMPP appartient au grand groupe de la maltraitance (32), laquelle est divisée en quatre catégories par l’ODAS ( observatoire national de l’action sociale décentralisée): les violences physiques (« maltraitance classique », « enfants battus »), les abus sexuels, la cruauté mentale (« situations dont l’impact émotionnel dépasse les capacités d’intégration psychologique de l’enfant ») et les négligences lourdes (« carences de soin »). Traduit de l’anglais par « sévices » ou « violences » avec le sens du verbe « abuser » c’est-à-dire « tromper » , le terme « abuse », recouvre de la même manière « physical abuse, sexual abuse, psychological abuse et emotional neglect » (20). Le SMPP est difficile à ranger dans une seule catégorie, comme le sont d’ailleurs les maltraitances de manière générale car les mécanismes sont rarement uniques (abus physiques, psychiques, négligences et abus sexuels) et associés à des degrés variés. On les classe donc le plus souvent par leur forme prédominante.
Meadow (66) comparait déjà le syndrome de Munchausen par procuration à l’empoisonnement répété d’un enfant par ses parents. Meadow distingue la maltraitance classique du SMPP dans le sens où la nature même des actes est « différente en qualité, en périodicité et en préméditation » : en effet dans le SMPP les parents sont demandeurs de soins et présentent l’enfant au médecin, la maladie n’existe donc qu’avec une intervention médicale dans une sorte de folie à trois ( alors que pour les enfants battus ou victimes de négligence, le médecin n’examine que rarement l’enfant à la demande des parents qui redoutent une telle éventualité ) .
Les abus sexuels peuvent être présents dans les SMPP soit très indirectement, principalement sous la forme d’antécédents d’inceste chez la mère (se pose alors la question de la « revanche » qu’elle prend sur son père par l’intermédiaire de son enfant), directement lorsqu’il s’agit de fausses allégations: la mère accuse le père après leur séparation conjugale ( forme dite « sociale » de SMPP).
Sur un plan psychodynamique la particularité du SMPP, par rapport à la maltraitance en général, se trouve donc dans la fonction de la maladie (factice) de l’enfant : obtenir une attention médicale conséquente.
Néanmoins, la gravité de cette pathologie génère un danger tel pour l’enfant que la conduite à tenir sur un plan médico-légal reste semblable à celle mise en place lors de sévices « classiques ».
F - VERS L'EXTENSION DU
SYNDROME :
Cas particulier des fausses allégations d’abus sexuels: SMPP « contemporain » autrement appelé forme « sociale » ou
« judiciaire » du SMPP :
Actuellement il existe une tendance certaine à étendre la définition du SMPP au delà de la production de troubles factices purement pédiatriques.
Plusieurs éléments réunissent les diverses formes de SMPP. En particulier, sont constantes les fausses allégations répétées ayant pour but de faire intervenir un tiers ayant fonction d’autorité, la manipulation de ce tiers conduisant à le faire agir à l’encontre même de la fonction de soins qu’il est censé assumer pour finalement attenter à l’intégrité physique de l’enfant. L’extension du syndrome a consisté à y inclure, selon le même schéma, la mise en cause de l’intégrité psychique de l’enfant.
Les mères semblent présenter un même type de fonctionnement psychique et un parallèle peut être aisément établi entre les diverses conséquences de ces comportements sur l’enfant.
Rappelons qu'avant la création de cette nouvelle forme de SMPP était admis l'existence de formes psychiatriques (fausses allégations de troubles psychotiques infantiles) et que, depuis une dizaine d’années, sans développer un discours théorique spécifique, quelques auteurs américains et anglais (dont Meadow lui-même) ont rapproché certains cas de fausses allégations d’abus sexuels du Syndrome de Münchhausen. Par Procuration.(9 ; 47 ; 80 ; 86 ; 87 ; 91)
Les fausses allégations d’abus
sexuels surviennent le plus souvent dans un contexte de divorce ou de séparation
parentale avec des conflits concernant la garde des enfants. En Amérique du
Nord ces allégations surviennent dans plus de 2% des disputes pour la garde des
enfants avec une proportion non négligeable d’allégations provenant de la
mère considérées comme fausses (Meadow (80) avance le chiffre de 30%). La
période de séparation conjugale avec les défiances et les incompréhensions qui
surviennent entre les partenaires,
semble propice aux fausses allégations qui ne sont pas forcément
fausses : en effet, les abus
sexuels peuvent être à l’origine des séparations ; de plus, la séparation
peut fournir les circonstances matérielles ou favoriser le passage à l’acte du parent abuseur ; enfin l’enfant révèle
parfois les abus grâce à l’éloignement d’avec le parent abuseur. Les fausses
allégations dans les cadres de divorce sont sources d’une abondante
littérature, aidant notamment à évaluer la crédibilité (expertises) et l’aide
aux enfants victimes (psychothérapies).
En 1990, l’américaine D.C.Rand
(86) résume ces travaux de façon claire et décrit
les fausses allégations d’abus sexuels sous
l’appellation : SMPP « contemporain »
(de l’anglais : « contemporary » ) en comparaison avec le SMPP
« classique » . Pour elle,
le SMPP « contemporain »
existe quand « la personne qui s’occupe de l’enfant fabrique ou induit
l’idée que son enfant a été sexuellement abusé et gagne ensuite la
reconnaissance des professionnels en tant que protectrice de l’enfant
abusé ». De nombreuses observations rapportent la détresse des enfants
après des investigations répétées et des examens faisant suite à de fausses
allégations d’abus sexuels ; elles ont permis à Rand de tracer un
parallèle entre les signes d’alarme bien établis de maltraitance par maladie
factice et les signes d’alarme qui peuvent être observés dans les fausses
allégations d’abus sexuels. En 1993,
Meadow (80) étudie 14 cas où
coexistent un SMPP (sur l’enfant ou sa fratrie) et des fausses allégations
d’abus sexuels. Certains enfants ont été « entraînés » à l’aide
de cassettes d’enregistrement, à divulguer une histoire réaliste et plausible
d’abus sexuels, soit la production active d’un symptôme, réduite ici à la
production d’un discours. Les fausses allégations peuvent toutefois
s’accompagner de divers atteintes physiques directes sur le sexe de l’enfant
telles des lavages et des irritations, jusqu’à une défloration par la mère pour
corroborer l’histoire. On peut en rapprocher les
écoulements vaginaux récurrents par lavements gynécologiques ou
applications locales de crème irritante, troubles factices décrits dans le SMPP
classique.
Meadow conclut sur la comorbidité
significative des deux entités. En 1994,
s’appuyant à la fois sur la définition du SMPP par Rosenberg (90) en
remplaçant maladie par abus sexuels, sur Rand (83 ; 87)
ainsi que sur Schreier (91), Barker et
Howell (9) citent une liste de facteurs qui conduisent à une évaluation
incorrecte de la crédibilité et aboutissent à un sur-diagnostic d’abus sexuels
et à une faillite à démasquer les SMPP. Ces 6 facteurs sont :
Le manque de ressource et d’expérience
professionnelle.
Le manque d’indépendance de l’enquêteur (entretien et
alliance par exemple avec un seul parent ; absence d’observation de
l’enfant avec chaque parent).
Une technique d’entretien impropre (par exemple :
questions dirigées).
Des données inadéquates.
Une contamination par influences externes (médias,
communications entre parents et enfants).
Une incapacité à considérer que les allégations
puissent être fausses.
Ils avancent eux aussi le chiffre
de 2% d’allégations d’abus sexuels lors des procédures de séparation conjugale
avec garde d’enfant et insistent parmi ces cas sur la rareté des fausses
allégations. Pour eux, le meilleur argument en faveur de l’existence d’un SMPP
« contemporain » reste
l’association à un SMPP classique …
En 1996, Schreier (91) tente de discerner les motifs autres que la
garde des enfants qui poussent la mère inductrice de SMPP « contemporain » à faire de fausses
allégations d’abus sexuels. L’inductrice « semble exister » (selon le
mot de Schreier) en construisant une relation hautement manipulatrice avec une
personne transférentiellement puissante c’est-à-dire que son but inconscient
est de rejouer de façon victorieuse les humiliations du passé avec un
représentant parental de pouvoir (exemples : policiers, juges avocats,
psychologues, assistants sociaux, médecins) d’où le nom de forme « sociale » ou « judiciaire » de SMPP. Schreier
conclut sur une liste de particularités concernant les parents auteurs de SMPP
permettant aux différents acteurs professionnels de les détecter plus
rapidement.
Pour Günter en 1998 (47), les
différences entre SMPP et fausses allégations d’abus sexuels sont
principalement externes : dans le SMPP c’est le système médical qui est
utilisé pour les passages à l’acte alors que pour les fausses allégations
d’abus sexuels c’est le système judiciaire. Il insiste sur l’incapacité des
deux systèmes à reconnaître la dynamique psychique fondamentale afin de réagir
de façon adéquate. Pour lui la psychopathologie du SMPP éclaire celle des
fausses allégations d’abus sexuels et aide à les discriminer.
Une certaine unité
psychopathologique entre les deux SMPP se situe autour de la question du déni
et de la vérité. En effet, l’objet du SMPP, classique ou « contemporain », est toujours
l’action d’une mère sur son enfant : il s’agit d’allégations par la mère
d’atteinte du corps de l’enfant et cette action cherche à prouver ses
allégations et non pas forcément à altérer le corps : son but essentiel est de faire reconnaître
par autrui que le corps est altéré avec comme caractéristique
psychopathologique le processus de déni ou dénégation. La question inconsciente
de la mère comporte un aléa dans sa relation au médecin ou au juge: l’autre
va-t-il altérer le corps de l’enfant ou va-t-il reconnaître son impuissance à
soigner la maladie ou les conséquences supposées de l’abus sexuel ?
En résumé, les arguments que nous
avons avancés permettent de justifier l’appellation de SMPP « contemporain » . Aux
facteurs déjà cités s’ajoutent d’autres éléments de similitudes entre les deux
SMPP:
Ils sont entourés de la même fascination autour du thème de la
maltraitance par la mère avec la mise en œuvre du déni maternel et la violence
qu’il induit envers l’enfant.
Le rôle du dysfonctionnement conjugal très
régulièrement présent dans les SMPP classiques est encore plus accentué dans
les SMPP « contemporains ».
La séparation conjugale permet d’activer des mécanismes projectifs (47) et
l’enfant est utilisé comme objet pour assouvir le besoin du parent (87) .
La question se pose de comprendre dans quelle mesure les rapports sexuels
allégués par la mère rétablissent les relations père/mère par procuration.
Dans les deux cas, l’image de la mère est valorisée
aux dépens de celle du père. Comme dans tout SMPP, la culture médicale de
l’inducteur semble primordiale , or les abus sexuels sont actuellement
fortement médiatisés dans l’imaginaire collectif alors que s’établit dans le
même temps une franche libération de l’exhibition de la sexualité entre adultes
et une stigmatisation des conduites pédophiles. De plus, la figure paternelle
du médecin est désormais en concurrence sociale avec celle du magistrat, dont
l’image apparaît de plus en plus puissante et populaire. Dans ces
circonstances, associées à l’augmentation du nombre de séparations conjugales,
on peut s’attendre à une augmentation de la fréquence des SMPP « contemporains ».
Enfin, une tendance existe à élargir la définition des
SMPP, notamment au sein des classifications américaines, et influe vers une
globalisation des SMPP permettant un abord statistique et épidémiologique – et
non psychopathologique - de ces syndromes qui restent exceptionnels.
Ainsi, autour de la question de la
‘ bonne mère maltraitante’, les thèmes d’abus sexuels et de justice remplacent
les thèmes de symptômes pédiatriques et de médecine.
Les principales particularités qui
différencient SMPP classique et « contemporain »
sont étudiées par ces auteurs de la manière suivante :
Les abus sexuels concernent plus la sphère judiciaire
que le monde médical. De la même façon que dans le SMPP classique il importe de
rechercher des antécédents médicaux de SM et de pathologies infantiles vécues
de façon traumatisante, il importe dans le SMPP « contemporain » de ne pas négliger les abus sexuels et les
souffrances infantiles en lien avec des décisions judiciaires.
Selon Meadow (80) le SMPP classique concerne les
enfants de moins d’un an (âge de début des symptômes), alors que pour le SMPP
« contemporain » les
enfants sont plus âgés (stade verbal).
Rand (87) les différencie également en insistant sur
l’importance dans le SMPP classique de l’abus physique, alors que dans le SMPP
« contemporain » c’est
l’abus émotionnel qui prime, l’un n’excluant cependant pas l’autre.
S’agit-il d’une dérive des formes de maltraitance telles que les conçoit l’Amérique puritaine ? Avant, les abus sexuels étaient peu pris en compte, et les fausses allégations d’abus sexuels n’existaient probablement pas. Durant les dernières décennies, le problème des abus sexuels a été progressivement pris en charge. Ce qui dérange maintenant, ce sont les fausses allégations d’abus sexuels. La question se pose de l’origine de cette dérive. S’agit-il d’une trop grande libéralisation de la sexualité adulte - entre adultes – avec une grande part de culpabilité non mentalisée? Ou encore, qu’y a-t-il de non élaboré autour de la sexualité de l’enfant pour que le fait de toucher à l’enfant devienne le crime sexuel par excellence ?
Nous
pensons que l’appellation SMPP « contemporain », que nous employons
dans ce travail comme la traduction littérale (de l’anglais
« contemporary ») n’est pas très heureuse pour nommer toutes ces
extensions sociales ou juridiques du SMPP . Sans remettre en cause le fait que
ce soit une variante du SMPP classique, il nous semble qu’une autre appellation
comme la « forme judiciaire du SMPP » aurait le mérite de clarifier
la situation et d’insister sur les spécificités de ‘chaque SMPP’. En effet, le
SMPP décrit par Meadow en
Cette expansion du SMPP dit « contemporain » commence déjà à être
connue en France par le biais des publications et du système judiciaire - qui
nous l’a fait découvrir.
Cette forme clinique désormais
admise dans la nosographie mérite réflexion. Elle présente un intérêt par les
conséquences des allégations et les violences exercées sur l’enfant, et par la
psychopathologie dominée par le déni. Cependant, le risque de confusion existe
car les atteintes du corps sont très inconstantes, le plus souvent résumées à
des investigations expertales sur le sexe de l’enfant. Quelques auteurs comme
Jones (52) souhaitent restreindre par principe l’utilisation du terme SMPP à la
sphère médicale, argumentant que les causes et les origines du SMPP classique
ne sont pas encore assez connues et explorées pour justifier l’extension du syndrome.
Pour l’instant, il n’existe pas assez d’éléments pour trancher puisqu’il s’agit
d’une voie de recherche nécessitant dans le futur des études plus
systématiques.
Nous avons essayé d’apporter des
éléments à cette discussion.
IV :
SIGNES CLINIQUES, MOYENS DIAGNOSTIQUES et PRONOSTIC du SMPP
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Le SMPP classique est un syndrome exceptionnel , mal connu, mal estimé. Face à l’ingéniosité et à la diversité des moyens utilisés pour induire les troubles factices du SMPP, de nombreux auteurs ont répertorié les symptômes rencontrés en les classifiant dans le but d’élaborer des stratégies pour contrer cette inventivité.
A - Fréquence du SMPP :
Ce syndrome est exceptionnellement rapporté puisque seulement 250 cas environ sont recensés dans la littérature internationale depuis 1977. Cependant il est sous-estimé pour plusieurs raisons :
Tout d’abord la difficulté diagnostique (faire la preuve) est un obstacle évident.
Ensuite le diagnostic différentiel avec des situations limites se pose plus fréquemment mais ces situations (les « doctor addict » et les « help seeker » ) ne font pas aussi facilement l’objet d’étude et de publication que les « active inducer ». Si un pédiatre a peu de risque de rencontrer au cours de sa carrière un véritable SMPP, les suspicions sont en revanche nombreuses… L’étude de la fréquence est limitée par le panel des études cliniques de cas isolés et disparates, dont l’originalité a souvent justifié la publication, au dépend peut-être d’observations plus banales mais plus approfondies. Une partie des études est réalisée par des pédiatres, parfois sur-spécialisés dans un appareil, qui centrent leur réflexion sur l’anecdote de l’enquête diagnostique et se préoccupent moins de l’approche globale des troubles factices .
Le SMPP semble également beaucoup
plus fréquent qu’on ne croit car,
paradoxalement, le « vagabondage hospitalier» conduit les
mères dans les centres médicaux les plus réputés et on pourrait penser qu’il
est mieux connu dans les Centres
Hospitaliers Universitaires.
Enfin la question se pose de
comptabiliser les antécédents fréquents de décès inexpliqués dans la fratrie lors des SMPP avérés.
B - Eléments de suspicion et
signaux d’alarme :
C’est Meadow qui a dressé le premier une liste de signaux d’alarme devant inciter à la vigilance (66) ; sa liste s’est trouvée rallongée par d’autres auteurs comme Rosenberg (90). Nous retiendrons donc comme éléments à valeur de suspicion que :
La maladie de l’enfant présente plusieurs facettes, elle est longue, persistante ou récidivante, inhabituelle ou même rare, apparaissant comme un cas unique.
Les symptômes et signes cliniques n’ont pas de lien séméiologique entre eux, ils sont inappropriés, incongrus, inhabituels.
Il existe une extrême discordance entre les signes cliniques constatés, la normalité des examens paracliniques et l’état général de l’enfant bien souvent conservé.
Les symptômes sont particulièrement alarmants (exemples : crises comitiales observées uniquement par la mère et ne répondant pas aux traitements anti-comitiaux, bactériémie polymicrobienne avec germes incompatibles).
Les signes et symptômes disparaissent en l’absence de la mère.
Le père est toujours absent pendant l’hospitalisation de l’enfant.
La mère dit ne pas connaître la cause de la maladie (dénégation).
La mère montre un attachement excessif à l’enfant et reste constamment à son chevet.
La mère entretient des relations amicales avec le personnel hospitalier ; décrite comme mère modèle, elle cherche à s’impliquer dans les soins aux autres enfants et à réconforter le personnel soignant. Elle paraît plus proche du personnel soignant que réellement présente auprès de son enfant. Le plus souvent elle montre une grande confiance et une compliance par rapport au service de soins alors que les soignants n’ont pas cette sérénité ; plus rarement elle se montre insatisfaite, récriminatrice voire agressive.
La mère semble intelligente ; elle a un vocabulaire médical poussé.
La mère donne l’impression d’être moins concernée que le médecin ; elle accueille favorablement toutes les explorations médicales pratiquées sur l’enfant, même lorsque les procédures d’investigation se révèlent pénibles pour l’enfant.
On retrouve des antécédents de mort subite du nourrisson au sein de la même fratrie.
L’enfant présente de nombreuses allergies.
L’enfant tolère mal le traitement, les vomissements sont fréquents, ainsi que les inflammations de la peau et les problèmes dus aux perfusions.
C -
Obstacles au diagnostic :
Ces signes d’alarme sont cependant difficiles à utiliser comme guide. « Il suffit d’y penser » n’est pas une méthode aisée. En effet, il faut compter sur les caractéristiques d’une relation particulière au monde médical qui inclut la dénégation. Il semble que beaucoup de ces situations soient méconnues (d’où la « découverte récente » de cette pathologie du lien mère-enfant).
Différents facteurs concourent à faire obstacle au diagnostic :
L’ « aveuglement » médical reste la première explication des diagnostics manqués, de par la méconnaissance du syndrome dans les milieux médicaux, notamment dans les lieux éloignés des centres hospitalo-universitaires. Néanmoins cette tendance est moins marquée puisqu’on assiste depuis quelques années à un engouement certain pour cette fascinante pathologie (19 ; 43 ; 53 ; 88).
La non
reconnaissance du diagnostic est illustrée par le délai moyen estimé à 14
mois entre les premiers signes factices et le diagnostic (24). En premier lieu
le médecin commence par « croire le déni » convaincu et convaincant
de la mère, puis la recherche infructueuse de l’origine des symptômes
renforcera le zèle du médecin avec une répétition des hospitalisations. Pour le
médecin, qui n’est ni juge ni détective, accepter le diagnostic de SMPP c’est
reconnaître avoir été piégé dans son savoir et sa puissance. Ce que recherche
la mère, c’est justement de détruire l’illusion commune de la soumission
confiante et passive du patient devant la toute-puissance médicale. Elle
attaque
Le médecin et le personnel soignant sont convaincus de l’attachement de la mère à l’enfant à l’opposé d’une attitude suspicieuse. Le personnel de pédiatrie est soucieux de créer des interactions positives avec les parents ( d’où les permissions de visites sans restriction pour les parents et aussi les hospitalisations mère-enfant). Ainsi la relation « fusionnelle » mère-enfant suscite une discrétion et un retrait de la part des soignants qui s’opposent à une possibilité diagnostique. Angoisse de séparation et hyperprotection ne sont pas des attitudes attendues en situation de maltraitance.
Enfin pour éviter d’être démasquée, la mère déménage ou change de médecin ou d’hôpital. Si elle est découverte, elle nie toujours. Le développement des systèmes informatiques (carte vitale) en prise avec l’atteinte de la liberté individuelle n’a pas encore permis de colliger les avis de différents médecins sur un même enfant (vagabondage hospitalier), ni de permettre un suivi afin de prévenir la récidive (42).
Convaincre la justice de la réalité de ce syndrome représente une véritable difficulté, notamment en Angleterre et aux Etats-Unis (95), où le thème de l’absence de preuve des sévices est récurrent. La méconnaissance du SMPP par les hommes de loi empêche aussi la prise rapide de mesures de protection pour l’enfant avec si nécessaire une séparation d’avec la mère.
Les limites sont parfois minces avec la normalité des parents stressés (cf III E) et compte tenu de la difficulté d’apporter la preuve du diagnostic il faut compter sur un non-diagnostic inestimé probablement important (suspicion fréquente en médecine générale comme en pédiatrie).
D – Symptomatologie factice :
Retraçons maintenant brièvement les symptômes répertoriés dans les publications françaises et étrangères en s’inspirant largement des revues de la littérature faites en 1986 par Rosenberg (90) sur 117 cas, complétée en 1990 par Contamin et Abbou (24) sur 132 cas de SMPP, elle aussi complétée en 1996 par Hatier (48) sur 216 cas de SMPP s’échelonnant de 1977 à 1996. Ces travaux n’incluent pas les formes cliniques sociales du SMPP «contemporain » (fausses allégations d’abus sexuels) qui sont répertoriées à part (cf III F) ni les formes psychiatriques (fausses allégations de troubles psychotiques infantiles). Notre travail n’est pas une revue exhaustive de la littérature mais une présentation des symptômes les plus fréquemment rencontrés en pédiatrie c’est-à-dire les symptômes de l’enfant, produits, simulés et/ou allégués par la mère, dans le but d’obtenir une attention médicale conséquente et de déclencher de multiples démarches diagnostiques et thérapeutiques, au détriment de l’enfant. Une telle liste ne peut être exhaustive même dans un but de prévention car il faut compter sur l’imagination illimitée de l’auteur des troubles. Les critères de choix des troubles factices reposent sur les connaissances médicales de la mère, sur ses lectures, sur les pathologies véhiculées par les médias ou sur l’opportunité d’utilisation d’un médicament. Les tableaux cliniques peuvent être compliqués et toucher plusieurs organes. Etant donné la variété d’une
classification, l’intrication des présentations cliniques souvent poly
symptomatiques et la variété des méthodes de production ou de simulation des
symptômes, nous avons choisi une présentation par symptôme dans l’ordre de
fréquence décroissant, en précisant à chaque fois les méthodes
de fabrication les plus connues (troubles
inventés par fausses allégations, simulés par falsification ou provoqués
activement) et les moyens
diagnostiques leur correspondant. |
SYMPTOME
|
METHODE DE STIMULATION et/ou DE PRODUCTION |
MOYEN
DIAGNOSTIQUE
|
|
Apnées : |
Production
active :
Suffocation manuelle
Intoxications (psychotropes)
Fausses
allégations : 3. Apnées inventées |
Marques sur le nez, vidéo cachée, diagnostic
d’exclusion
Recherche toxicologique 3. Admission à l’hôpital |
|
Diarrhées : |
Production
active :
Intoxication aux laxatifs
Intoxication au sel |
Selles/couches positives
Analyse du contenu gastrique |
|
Vomissements : |
Production
active :
Intoxication émérisante (IPECA)
Fausses
allégations : 2. Vomissements inventés |
Recherche toxicologique
Admission à l’hôpital |
|
Fièvre : |
Falsification :
Falsification de prise de température
Falsification de feuille de surveillance
Production
active : 3.
Souillure de perfusion avec bactériémie |
Vérifications répétées et notées
Vérifications répétées et notées
Germes souvent multiples, mère prise sur le fait |
|
Eruption ou inflammation cutanée : |
Production
active :
Intoxication
Grattage, scarification
Caustiques ou peinture |
Recherche de toxiques
Diagnostic d’exclusion
Lavage |
|
Asthme : |
Production
active :
Non-observance active du traitement :
traitement non donné ou surdosé
Fausses
allégations : 2. Asthme inventé |
Admission à l’hôpital 2. Diagnostic d’exclusion |
E- STRATEGIE DIAGNOSTIQUE :
Quel que soit le moyen de production ou de simulation
du symptôme, la stratégie visant à établir la preuve du diagnostic est
difficile. Le tableau ci-dessus résume
les principales conduites à tenir pour amener l’établissement à la fois du diagnostic et de sa preuve. Il appelle cependant plusieurs
remarques :
Dès suspicion de SMPP, il est nécessaire de protéger
l’enfant tout en rassemblant un maximum d’arguments dans un but médical et
médico-légal. Les pédiatres à la recherche du diagnostic de SMPP disposent de
méthodes diagnostiques à mettre en jeu de façon intriquée et deviennent alors
détectives à la recherche de la preuve :
-
Méthodes médicales subjectives : nécessité
d’hospitaliser ou de maintenir l’enfant hospitalisé au besoin par une
Ordonnance de Placement Provisoire (afin de protéger l’enfant, de pratiquer les
tests nécessaires à la confirmation du diagnostic tout en supprimant l’escalade des thérapeutiques et
des investigations inutiles, et de mettre en évidence une relation temporelle
entre la présence de la mère et l’apparition des symptômes qui perdurent dans 80% des cas pendant l’hospitalisation alors
que cependant l’hospitalisation reste le lieu idéal
pour établir le diagnostic), éloignement de la famille (difficile à mettre
en œuvre), vérification de l’anamnèse sociale et médicale, obtention d’une
histoire familiale détaillée (antécédents de la mère, maladies inhabituelles
dans la fratrie), interrogatoire systématique des personnes connaissant la
famille (y compris l’instituteur, le médecin traitant, le père, le secteur
social, …), vérifications des hospitalisations antérieures avec les conclusions
des confrères.
-
Méthodes médicales objectives basées sur les examens
complémentaires: Tous ces tests utilisent l’imagination du médecin à
la hauteur des intentions de la mère : phénotypage, groupe sanguin,
marquage des érythrocytes au Cr51 absorption de vitamine C pour
identifier ultérieurement un prélèvement urinaire, spectrophotométrie
infra-rouge des lithiases urinaires, recherche toxicologique d’autant plus
aboutie qu’elle est centrée sur un toxique précis en gardant si possible des
échantillons comme preuves légales, polyenregistrements des constantes vitales
ou de l’EEG ou des mouvements abdominaux (mis en jeux dans l’asphyxie par apnée
manuelle).
-
Méthodes inquisitrices (en coopération avec la
justice) : essai d’exclusion du parent
responsable, perquisition au domicile des parents dans le cadre de
l’instruction judiciaire pour mettre en évidence les produits suspectés,
surveillance vidéo.
Les vidéos surveillance dans les cas d’étouffement et
d’empoisonnement (laxatifs, vomitifs, anti-convulsivants, …) posent des
problèmes éthiques (19 ; 43 ; 73 ; 88). Elles sont mises en
place par certains lors de fortes présomptions de la responsabilité de la mère
dans l’induction des troubles et prennent place comme décision collégiale
multidisciplinaire. Les réserves morales et éthiques qui leur sont
opposées sont l’infraction au secret
médical et à la vie privée de la mère (atteinte à la liberté individuelle)
avec le risque de poursuite pénale des médecins par la mère, la rupture définitive de la relation
parent-médecin après révélation des faits (ce qui obère la prise en charge
ultérieure), et la réticence paradoxale
possible de la justice malgré l’évidence formelle des enregistrements. Les
partisans de la vidéo justifie leur choix par un cadre légal (images
vidéos soumises au secret professionnel) dans un but établi (assurer la
protection de l’enfant, ne pas accuser sans preuve). Il nous semble que cette
pratique, si elle est anarchique dans un cadre non réglementé, n’est que la
réplique « perverse » à la situation perverse induite par les
troubles de la mère. Ces pratiques
risquées se situent donc dans des réactions de contre-attitude ou de contre-transfert des soignants. La
réalité brute des images concernant des faits
relevant de l’indicible annule la valeur thérapeutique de la parole (aveu)
et disqualifie le professionnalisme médical.
F - PRONOSTIC MEDICAL :
Hormis la mortalité, il s’agit d’un aspect peu étudié dans les publications.
Mortalité :
Selon
les études (48), elle varie de 7 à 10 %. Notons que la mortalité infantile due aux
maltraitances à enfants toutes sortes confondues est estimée de façon générale
entre 1,4 et 2,8 % (32). Dans le cas du SMPP il s’agit donc d’une donnée statistique majeure devant être
gardée à l’esprit par tous les professionnels.
Le principal
facteur de risque semble être certaines
formes symptomatique des troubles factices : les principales causes de
décès sont les asphyxies manuelles et
les intoxications aux psychotropes, à
l’eau ou au sel.
Morbidité à court terme :
Le
taux de morbidité à court terme est de 100%.
Il s’agit des symptômes douloureux
infligés et subis par l’enfant, et résolus sans difformité ni déficit
fonctionnel permanent. Contamin (24) et Rosenberg (90) avancent le chiffre
de 75% de cas où la morbidité est due à la fois au parent responsable et à
l’équipe médicale, et les 25% restants
uniquement dus aux interventions médicalisées. Plus l’intervention
médicalisée (examens complémentaires, traitements médicaux ou chirurgicaux) est
invasive (chirurgie, pose de
cathéters centraux, artériographie, etc) et plus le pronostic est péjoratif.
Morbidité à long terme :
Elle
correspond aux symptômes résultant en une
difformité ou un déficit fonctionnel permanent. Nous n’avons trouvé aucune
étude précise concernant les ITT (Incapacité Temporaire Totale) et IPP (Incapacité Permanente Partielle)
dans le cadre du SMPP.
La
morbidité physique ( à redéfinir) est
évaluée entre 8 et 10% des cas selon les auteurs. Ce qui veut dire que dans
90% des cas aucune séquelle physique permanente n’a été mise en évidence. Ces
séquelles dépendent du type de symptôme induit. On y trouve principalement (90)
des séquelles chirurgicales après de multiples interventions sur le tube
digestif, des séquelles neurologiques avec paralysies d’origine centrale,
cécité corticale ou/et retard mental, des lésions articulaires avec boiterie et
des transmissions de virus HIV par transfusion. Nombreux sont les multi-opérés
de l’abdomen ( laparotomie, colectomie ou iléostomie) prédisposés à des
complications ultérieures.
La morbidité psychologique a été
peu étudiée. Elle s’inscrit dans un contexte de comorbidité plus large
que le SMPP (65) Elle n’est pas seulement la conséquence de la morbidité
physique. Les nourrissons ont souvent des troubles du comportement alimentaire.
Les enfants préscolaires sont souvent en retrait social, hyperactifs et
opposants. Ces enfants manifestent souvent des préoccupations concernant leur
intégrité corporelle (peur d’être malade) ou se sentent menacés (peur d’être
empoisonnés ou de mourir). En âge scolaire on trouve parfois un tableau
d’ « invalidisme chronique » avec des angoisses de séparation
marquée. Ils semblent appendre rapidement à tolérer passivement les procédures
médicales. Les mesures de restrictions imposées par leur mère (restrictions
alimentaires, conditions de vie strictes, limitation des contacts sociaux) et l’absentéisme
scolaire dû aux hospitalisations excluent et marginalisent l’enfant
relativement tôt. Les plus âgés ont parfois des symptômes de conversion et
peuvent coopérer avec la falsification parentale. A l’âge adulte se développent
des troubles du comportement ou de la personnalité avec immaturité, instabilité
affective, intolérance aux contraintes et facilité des passages à l’acte.
Enfin
parfois le syndrome apparaît transgénérationnel, l’enfant victime de SMPP sera
atteint à l’âge adulte d’un SM, de même que chez l’auteur du SMPP on retrouve
des antécédents de SM dans l’enfance.
Morbidité dans la fratrie :
La
dimension systémique de la
pathologie est aussi évoquée par les troubles induits dans la fratrie :
Hatier (48) cite chez les frères et sœurs : 11% décédés en bas âge de
cause inexpliquée, 39% victimes de SMPP et 17% victimes d’abus physiques ou de
négligences de soins. Ces chiffres sont très inquiétants puisque les 11%
décédés en bas âge sont nettement au-dessus des normales de la population générale :
statistiquement donc ce sont des homicides. Il apparaît donc de première
importance que pour chaque suspicion de SMPP une enquête systématique sur la
fratrie soit effectuée. L’extension d’un SMPP à la fratrie serait corrélée à
l’existence de graves troubles de la
personnalité chez la mère. Ainsi le risque d’extension du SMPP dans la
fratrie, évalué selon les auteurs entre 9
à 25 % des cas devrait également influer sur la prise en charge de l’enfant
mais aussi de sa fratrie. L’enfant victime de SMPP est le plus souvent le benjamin de la fratrie, la mère
reportant sur le dernier-né un comportement par procuration qu’elle induisait
avant chez l’enfant précédent.
V : PSYCHOPATHOLOGIE
|
Le
SMPP induit une très grande confusion autour de la relation complexe
mère-enfant-médecin. Cette pathologie ne peut qu’interroger le psychiatre sur
la personnalité de ces mères maltraitantes. Il ne s’est écoulé qu’un quart de
siècle depuis les premières descriptions par Meadow en 1977 (66) et il nous
semble étonnant qu’un profil type ait été dégagé par les pédiatres pour décrire
ces mères - avec une liste de signaux d’alarme pour aider les pédiatres à les
reconnaître - alors qu’aucune classification psychiatrique n’a pu rassembler
ces mères typiques dans une structure psychopathologique unique.
Nous
reprendrons ici les différents aspects théoriques de ces dysfonctionnements
relationnels entre les trois personnages mis en scène dans le SMPP : la
mère, son enfant et le médecin.
Profil type de l’inducteur
du SMPP :
Il
est remarquable que les tous les auteurs
s’accordent à reconnaître un profil-type de l’inducteur des troubles factices,
ce qui contraste avec l’extrême variété des troubles factices et des désordres psychiatriques
présentés par l’inducteur. Ce profil type concerne les caractéristiques
sociales et familiales, les antécédents médicaux et leur dysfonctionnement
psychopathologique à la relation médicale ; il n’inclut donc pas
directement les troubles psychiatriques qui restent assez variés.
Là
encore, notre travail s’inspire des revues de la littérature de Rosenberg en
1987 (90), de Contamin et Abbou en 1990 (24) et de Hatier en 1996 (48) ;
chaque revue complète la précédente et celle de Rosenberg garde une grande
notoriété. Rappelons un effectif d’environ 250 cas depuis 1977. Notons que la
validité des chiffres avancés n’a pas la valeur d’une enquête méthodologique
puisqu’ils sont basés sur des cas signalés ( biais de sélection important
liés aux signalements) .
Lien à l’enfant :
La
mère biologique de l’enfant induit
les troubles factices dans la grande majorité des cas (environ 92%). Rarement
(3%) il s’agit de la mère adoptive, de la belle-mère ou de la grand-mère, et de
façon rarissime de la baby-sitter ou des deux parents (complicité active).
Les
parents sont le plus souvent mariés
et mènent une vie commune, bien que la plupart du temps le père soit très distant : de façon physique (profession,
service militaire, emprisonnement, …) ou affective. Il est exceptionnellement
complice (1,5%).
La participation du père comme seul
inducteur ne concerne que 5% des cas environ. (81) Ces pères inducteurs de SMPP
provoquent une symptomatologie souvent plus aiguë et plus grave (apnées manuelles, administration de
psychotropes, intoxication au sel) (48). On retrouve ici une notion de
sexuation du geste infanticide (26) : l’agir de l’Homme se fait
sur un mode plus actif et violent (jeter, frapper, étrangler l’enfant) et
celui de
Compte
tenu de la rareté des cas où l’inducteur n’est pas la mère biologique, se pose
l’hypothèse pour ces pères, ainsi que pour les mères adoptives et autres
belles-mères, de leur identification à la mère biologique.
Age :
L’âge
moyen des mères est de 29 ans.
Profession :
Bien
que la profession de la mère reste inconnue
dans 45 % des cas de SMPP décrits, et que dans 20% des cas elle est mère au
foyer ou au chômage, il est remarquable que dans presque tous les cas où elle
travaille, il s’agisse d’un métier
centré sur l’enfance, dont 30% en lien avec une fonction soignante. Souvent
la mère a commencé des études mais sans aller jusqu’au diplôme.
Antécédents psychiatriques :
Les
antécédents psychiatriques restent inconnus
dans 50% des cas décrits ; l’approche psychiatrique reste rare car le
syndrome est surtout connu des pédiatres.
Lorsqu’une
recherche des antécédents psychiatriques est réalisée, elle est positive dans
80 % des cas (48) où on retrouve
majoritairement :
des troubles
dépressifs émaillés de tentatives de
suicides ( 60% des cas)
des troubles de la personnalité de type hystérique (avec
traits manipulateurs et mythomanie), limite
(les passages à l’acte protégeant de la dépression) ou parfois même psychotique (l’enfant est utilisé
symbiotiquement comme partie du corps maternel)
des conduites
addictives avec ou sans drogues (addiction médicamenteuse ou toxique,
troubles du comportement alimentaire, abus d’alcool)
Nous allons maintenant revenir sur la diversité de ces antécédents en nous
attachant aux divers systématisations psychopathologiques qui ont été élaborées
à propos de ce trouble: intégration dans les troubles de la personnalité,
psychose, désordre systémique familial ? …
Fonctionnement
familial :
Pour
de nombreux auteurs, la dimension systémique du SMPP prévaut (45 ; 92)
comme le montrent certaines caractéristiques
psychopathologiques familiales:
Dans ces familles existe un mode de vie « clanique » avec
primauté du groupe familial sur l’autonomie de chaque membre et évitement des
contacts en dehors de la famille , expliquant notamment la soustraction de
l’enfant aux soins et la protection relative de l’inducteur des troubles.
Meadow (68) décrit des mères qui entretiennent des relations de dépendance
affective vis-à-vis d’un mari qu’elle mésestiment. La maladie de l’enfant
permet la sauvegarde, précaire, de relations conjugales défaillantes. Cette
hypothèse systémique « clanique » se rapproche des situations
rencontrées dans les familles à inceste (83) dans le cas du type de famille
« hypernormales »: avec mariage précoce et relation conjugale stable,
nombreux enfants, difficultés pour les enfants d’acquérir autonomie et
indépendance, père rigide et autoritaire; mais dans le cas des SMPP ce seraient
les
mères qui auraient ce rôle autoritaire et dominant.
Grâce à la procuration, la mère réglerait ses propres conflits avec
son mari. Celui-ci, fréquemment absent physiquement ou psychiquement,
serait d’autant plus « facilement idéalisé parce qu’impuissant »
(29). L’intentionnalité agressive contre le père serait projetée sur l’enfant.
Il existe un aspect
transgénérationnel des réactions face à une pathologie réelle ou fictive ou
face à un comportement maltraitant , les passages à l’acte compulsifs sur
l’enfant permettant la maîtrise ou le contrôle de traumatismes infantiles de la
mère. Le SMPP semble alors consécutif à un mode rigide de fonctionnement
familial, où les relations intra-familiales s’organisent autour d’un « mythe »
fantasmatique et illusoire reproduisant des antécédents similaires
d’exploitation ou d’abus et permettant d’éviter les conflits.
La relation
mère-enfant est fusionnelle, complexe et ambivalente, aboutissant quand l’enfant
grandit à une complicité passive (réactions de banalisations, minimisation,
dissimulation des troubles, voire déni simple) ou active (participation à
l’induction des symptômes). Les troubles factices sur l’enfant deviennent
l’expression d’un amour maternel faussé avec primauté de l’angoisse de perte
d’amour sur les conséquences physiques des symptômes.
Les propositions faisant suite à cette analyse systémique (29) semblent intéressantes (évaluer et prendre en charge le système familial dans sa globalité) mais difficiles à mettre en œuvre compte tenu des obstacles à la reconnaissance et au diagnostic de SMPP. Elles restent bien sûr porteuses de sens à un niveau individuel pour comprendre la mère inductrice.
Remarques
sur l’archétype de la mauvaise mère :
La
description d’un profil type de la mère inductrice de SMPP a été élaboré
essentiellement par des pédiatres. La relative absence d’ambivalence rapportée
aux sentiments maternels, qui apparaissent essentiellement négatifs, offre une
figure emblématique de la « mauvaise mère » à l’usage des médecins
(qui ont été trompés et abusés par elle). Il s’agit donc ici de l’inscription en négatif de l’image de « la bonne mère », que le mythe
social départit de toute agressivité, offrant ainsi l’économie de l’ambivalence
normale des sentiments maternels:
« L’amour maternel est
toujours difficilement questionnable, et la mère reste, dans notre inconscient
collectif, identifiée à Marie, symbole de l’indéfectible amour oblatif ».
Badinter (6)
La littérature enfantine assure une constante réassurance sur la solidité des sentiments maternels. Elle conduit presque toujours au triomphe de « l’instinct maternel naturel». La mauvaise mère reste taboue, monstrueusement insupportable. La situation de maltraitance par la mère est abordée à travers les méchantes marâtres, belles-mères et ogresses diverses. La caricature proposée de la mauvaise mère semble nécessaire comme exutoire et permet d’épargner la mère réelle conservant à son amour un aspect sacré.
Le
SMPP fixe l’attention sur la mère. Il existe peu d’études sur la
psychopathologie de l’enfant victime (65). La psyché de l’enfant, ignorée en
premier lieu par la mère, semble
l’être aussi par les praticiens. Tout enfant (et ce d’autant plus qu’il est
moins âgé) parait susceptible d’être victime d’un SMPP , ce qui explique
peut-être en partie la fascination qui entoure ce syndrome malgré son extrême
rareté. En effet, la dépendance absolue dans les premières phases de la vie à
la toute-puissance de la mère renvoie tout-un-chacun à l’imaginaire enfant
victime qu’il aurait pu être. En offrant un modèle idéal de mère coupable, le
spectre monstrueux de la mère inductrice de SMPP permet d’exorciser ses propres
angoisses infantiles liées à la dépendance de la toute-puissance de sa mère.
La
fascination exceptionnelle du SMPP est
partie liée avec la « protection » de la supposée bonne mère. A partir des travaux de Mélanie Klein (55), la
psychanalyse puis la pédopsychiatrie ont assuré le succès des concepts de bonne
et mauvaise mère. Rappelons que, selon Klein (62), le dualisme pulsionnel du
psychisme du bébé est à l’origine de la position
schizoparanoïde, le bébé projetant sur l’extérieur ses mauvaises
expériences (mauvais objet constituant la préforme du Surmoi) et introjectant à
l’intérieur les bonnes expériences (bon objet constituant la préforme du Moi).
Cette phase est suivie de la position
dépressive où le nourrisson de 12 à 18 mois reconnaît, grâce aux
expériences répétées du maternage, l’unicité du bon et du mauvais objet, l’unicité de la bonne et de la mauvaise
mère (face à cette unicité, l’enfant ressent une angoisse dépressive et de
la culpabilité en raison de la haine et de l’amour qu’il porte envers le même
objet). Winnicott (93), quant à lui, décrit une
période de préoccupation maternelle
primaire se terminant quelques semaines après l’accouchement (donnant à la
mère la capacité de se mettre à la place de son enfant et de répondre à ses
besoins), suivie d’un nouvel état : celui de la mère suffisamment bonne (c’est-à-dire présentant des défaillances
transitoires mais qui ne sont jamais supérieures à ce que son enfant peut
éprouver).
Durant
2 à 3 décennies et ce peut-être en relation avec leur succès, il semble que les
conceptions de bonne ou mauvaise mère
ont dues être mal comprises : en effet il ne s’agit pas pour Klein de
‘bonnes ou mauvaises mères’ réelles
mais de représentations actives dans
le fonctionnement psychique de l’enfant avant qu’il n’évolue vers la position
dépressive. Dans le langage public, ces appellations ont fait fortune.
Winnicott a alors voulu rappeler que, même si bonnes et mauvaises mères
pouvaient exister en tant que concept relatif au clivage, la plupart des mères réelles sont suffisamment bonnes,
c’est-à-dire bonnes et mauvaises, et
que cela suffit pour que l’enfant puisse grandir. Il s’agit donc de concepts ou
de métaphores qui ne doivent pas être confondus avec la mère réelle. La
pédopsychiatrie elle-même a été, pendant une période, très culpabilisante
envers les mères, utilisant largement le concept de mère psychogène (notamment pour la psychose et l’anorexie). Ces
tendances accusatrices passées de mode ont été peu élaborées. Dans le syndrome
de Münchhausen par procuration, le fonctionnement clivé de la mère nous renvoie
à ce clivage initial entre bonne et mauvaise mère. En effet, le déni initial
fait d’abord refuser de reconnaître les aspects destructeurs de la mère. Ensuite,
la fascination naît de l’évidence de
ces aspects maltraitants finalement dévoilés (d’autant plus grande pour le
pédiatre qu’il a été abusé et est donc partie prenante). Cette fascination
opère donc un retournement qui conduit à nier les motions tendres de ces
mères comme auparavant elles déniaient leur agressivité (dans un fonctionnement
qui reste clivé).
Replacer
le SMPP dans son domaine psychopathologique nous semble primordial. Puisque
l’hypothèse apparaît vraisemblable que l’hostilité et la fascination du médecin
à l’encontre de ces mères renvoient au fonctionnement psychique clivé de la
mère, il appartient au psychiatre de montrer la complexité de ce syndrome et
d’en marquer l’ambivalence.
Tant
la description de la mère dans le SMPP que la publicité associée à ce syndrome
semblent déterminés par le retour dans le réel d’une représentation
refoulée :l’image clivée de la mauvaise mère.
L’accusation
de mauvaise mère dysfonctionnelle n’a pas de fondement moral ou judiciaire (même si
elle doit parfois être replacée dans le système judiciaire à cause de la
réintroduction du symbolisme) . L’institution juridique punit une mère
dont les actes n’apparaissent pas motivés consciemment : beaucoup
d’auteurs insistent sur les mécanismes de déni à l’œuvre. Il n’est pas certain
que les déterminations psychiques d’un tel acte soit facilement comprises d’un
jury, ce qui explique probablement la constatation de l’alternance de peines
très sévères et d’acquittement.
Psychopathologie
maternelle :
En
ce qui concerne l’approche psychopathologique des mères inductrices de SMPP,
diverses hypothèses sont décrites. Pour en montrer la complexité, voici ce que
reflètent les tests projectifs (Rorschach et TAT) quand ils sont appliqués à la
mère inductrice de SMPP (18): ils trouvent souvent une fragilité des défenses en rapport avec une pathologie du
narcissisme, des identifications oscillantes entre agresseur-agressé, un vécu
abandonnique, le tout pouvant faire évoquer une structure psychotique ou une
personnalité « limite ». Dans d’autres cas, ce sont les traits
hystériques et surtout passifs-dépendants qui sont prévalants. Un fond
dépressif est presque toujours présent, entraînant éventuellement des
tentatives de suicide, mais parfois dissimulé derrière un comportement pervers.
La personnalité de la mère coupable questionne le psychiatre et l’expert. Aucune classification psychiatrique actuelle ne lui est spécifique, mais une chose semble sure : l’existence d’une psyché organisée, installée dans la durée et dans un contexte spécifique. Face aux demandes somatiques et à l’attitude médicale de la mère, comment appréhender ce psychisme inatteignable dominé par le déni ?
Il nous paraît important de commencer cet essai de compréhension par les études psychopathologiques sur la puerpéralité et l’infanticide qui permettent d’éclairer en partie le comportement agressif maternel.
PUERPERALITE , FILIATION NARCISSIQUE ET
METONYMIE :
Le passage à l’acte maltraitant d’une mère sur son enfant, très souvent avant un an dans les formes classiques de SMPP, peut nous interroger sur l’intégration du SMPP dans les pathologies du post-partum. Dans le SMPP le plus typique (active inducers) les victimes sont les derniers-nés de la fratrie et souvent des nourrissons (48 ; 75 ; 80). Plusieurs auteurs font l’hypothèse traduite dans la notion de transparence psychique (26) que l’état de maternité facilite le retour des représentations infantiles inconscientes. Elle peut ainsi être la source de la reviviscence de conflits infantiles refoulées exprimées à travers l’attachement pathologique à l’enfant.
D’abord décrit pour comprendre la psychose
puerpérale, le modèle matriciel de filiation narcissique (26) permet de mieux
comprendre les processus en jeu dans le SMPP : Guyotat
décrit la psychose puerpérale comme
une forme de délire de filiation projetée sur la descendance. Avec la
grossesse, apparaît le fantasme de filiation narcissique solitaire, unisexuée,
souvent orientée vers la descendance. Représentation imaginaire d’une filiation
de corps à corps, métonymique, elle dénie le tiers paternel. Le père n’est pas
situé dans le langage, ni représenté dans la fécondation. Mythe
parthénogénétique, le délire implique la communauté des origines et
s’accompagne parfois de la représentation d’une immaculée (ou diabolique)
conception. Si le père institué est éliminé, sa présence réelle va permettre de
limiter ces fantasmes et favoriser le passage de « je suis enceinte »
à « j’attends un enfant ... ». Cette atteinte de la filiation, révèle un défaut, un manque dans la
« structure fragile de la mère ». Dans les antécédents des
malades on retrouverait des éléments traumatiques touchant à la
filiation : décès, imago paternels et maternels déficients, expériences de
rejet et d’abandon dans l’enfance. Descendance
née de l’inflation narcissique, elle s’accompagne du fantasme de mort de
l’enfant réel. L’enfant est une duplication ou un complément de la mère.
Dans le cas du SMPP, l’enfant reste très lié narcissiquement à la mère, comme objet appartenant à son corps propre. L’ambivalence maintenue dans une relation « fusionnelle » apparaît au premier plan. La duplicité maternelle, fruit du clivage, la conduit à (faire) attaquer le mauvais objet que l’enfant vient représenter tout en prétendant agir au nom de son bien. Cette position rappelle celle parfois rencontrée dans certains suicides altruistes où la mère en dépit de son projet initial s’épargne après avoir tué ses enfants. On trouve ici deux mécanismes d’identification : la délégation et la répétition. Il nous semble en effet exister une répétition du masochisme qui au lieu d’être transformée en sadisme est déplacée sur un objet narcissique et une délégation (par procuration) sur le modèle basique du bouc-émissaire (toujours mieux de sacrifier quelqu’un d’autre que soi). Cette délégation se fait par identification projective que Ionescu (50) définit ainsi : mécanisme consistant en un fantasme dans lequel le sujet imagine s’introduire partiellement ou en totalité à l’intérieur de l’autre, tentant ainsi de se débarrasser de sentiments, de pulsions ressenties comme indésirables, et cherchant de cette façon à nuire, à posséder et à contrôler cette autre personne. Ainsi la mère attaque le mauvais en elle (perception de son enfant comme prolongement d’elle-même) tout en s’épargnant.
Les attaques de soi avant la maternité ( antécédents de tentatives de suicides et d’auto mutilations retrouvées dans le profil-type de l’inducteur) semblent confirmer ces hypothèses.
Les troubles puerpéraux que constituent la psychose puerpérale et l’infanticide portent à des degrés variés la marque du déni et s’accompagnent d’une extrême agressivité envers l’enfant . Remarquons que le déni ne porte pas sur le même objet dans la psychose puerpérale (déni de l’enfant réel, déni portant sur la filiation) et dans l’infanticide maternel (déni de grossesse, déni du geste infanticide).
INFANTICIDE :
Qu’en est–il de la conscience de ces mères de
mettre en danger la vie de l’enfant ou plutôt qu’en est-il de notre
compréhension d’une conduite destructrice qui mène dans 10 % cas au filicide
(sans compter les antécédents fréquents de décès dans la fratrie qui laissent
supposer l’existence possible d’infanticides antérieurs masqués sous la forme
de mort subite) ? Dans le SMPP on flirte avec la mort mais il n’a jamais pu
être démontré de désir délibéré de nuire.
Chez l’être humain, l’instinct maternel est tout sauf un instinct de l’espèce : c’est un libre choix excluant toute fatalité, aussi toutes les perversions possibles de ce choix sont possibles jusqu’à l’extrémité que constituent néonaticides et filicides (meurtre d’un enfant). Il convient ici de séparer ces crimes parentaux selon le parent meurtrier : (89)
filicide d’origine paternelle :
Il a été
totalement banni par la société notamment depuis le sacrifice d’Isaac par
son père Abraham. La théorie de Money (82) sur les paléodigmes [ modèles
transgénérationnels de transmission de mythes, contes ou paraboles dont la
perpétuation au travers des siècles ont une influence sociale ] veut montrer que
le sacrifice interdit d’Abraham peut s’appliquer au SMPP, le rapportant à une
conception de l’histoire de l’humanité. Ainsi, au terme de l’alliance
Abrahamique (refus du sacrifice de l’enfant substitué par la circoncision,
infanticide en miniature) (8), les traditions
judaïques, islamiques ou chrétiennes transmettent fidèlement l’exigence
« tu épargneras l’enfant ». Toutefois pour reprendre cette idée des paléodigmes, il semble plus
pertinent d’évoquer le mythe de Médée à propos du SMPP, s’agissant d’un crime
maternel, bien qu’il n’ait pas dans la culture européenne le retentissement
qu’a eu le récit du sacrifice d’Isaac. Plus tard, dans d’autres civilisations
proches de la nôtre (gréco-romaine par exemple) les parents, surtout le père,
conservent droit de vie et de mort sur l’enfant. La situation des enfants en
France s’est franchement améliorée dès
la fin du XIXième siècle, notamment avec les restrictions apportées
au droit de correction paternel. Aujourd’hui , en s’appuyant sur les 10
principes proposés en 1923 dans la première Déclaration des Droits de l’Enfant
dite Déclaration de Genève, les pays
membres des Nations Unies ont adopté en 1989
infanticide d’origine maternelle :
On distingue ici le néonaticide (nouveau-né âgé de moins de 24h), qui est quasi exclusivement un crime maternel, et le filicide (enfant âgé de plus de 24h ). La société a une attitude marquée par le déni envers l’infanticide d’origine maternelle. De tout temps, un nombre très important d’infanticides n’ont pas été signalés (26). Comme en témoignent les statistiques récentes, le chiffre d’infanticides observés dépasse largement celui des infanticides jugés. Puisque l’amour maternel est uniquement connoté de bons sentiments (partie clivée représentant la bonne mère), la société et la justice condamnent sévèrement ces meurtres quand ils sont jugés, alors que paradoxalement la clémence relative demeure la règle pour cacher ces crimes (mécanisme de déni). Les filicides tardifs (enfants âgés de plus d’un an) sont dominés par les suicides altruistes et les psychoses maniaco-dépressives maternelles.
Le SMPP quand il aboutit au décès de l’enfant s’inscrit naturellement parmi les filicides d’origine maternelle, bien que le moyen du crime présente une originalité certaine.
L’agressivité est au centre de l’action ici infligée au corps de l’enfant par sa mère. Cette agressivité (7) « résulte d’une incapacité à supporter la tension inhérente au respect du principe de réalité, ce qui inclut l’égard pour l’objet. » Nous allons donc tenter de cerner les principaux concepts utiles dans le SMPP pour nous permettre de saisir le sens des pulsions agressives .