L’AUTISME INFANTILE
Cours préparé par des internes et commenté par Pr Houzel mars 2003
Sommaire :
10. psychoses infantiles non
autistiques
Névrose = maladie des nerfs. Psychose = maladie de l’âme. Autos= soi-même en grec.
Freud -> autoérotisme = étape normale dvpt psy mais fixation à ce stade :origine de la démence précoce.
Autisme a été formé par Bleuler en enlevant éros à autoérotisme !
Historique : Victor l’enfant sauvage du Dr Itard ( échec humanisation). Les Idiots. Démence précoce de Kraepelin =schizophrénie en 1911.
1943 : Léo Kanner : fin de l’adultomorphisme, description clinique de 11 patients autistes infantiles.
NB : Bleuler parle de délire autistique qd capté par ses propres productions psychiques d’où il ne reste plus d’énergie pour communiquer avec les autres/ investir le monde extérieur.
- trouble contact affectif : retrait autistique. « dans sa bulle », refus net du contact.
-
altération de la communication : verbale et non
verbale :
deux caractéristiques : inversion pronominale (l’enfant parle de lui [il ne dit pas « je »] comme on lui parle [tu] ou comme on parle de lui [il]) et écholalie différée (NB : l’écholalie immédiate est normale dans le développement)
-
besoin d’immuabilité et restriction des
intérêts : (avec résistance aux changements )
NB : l’autiste n’a pas accès au jeu symbolique = utiliser un objet pour une autre utilisation (ex du crayon qui sert de pistolet) alors que l’autiste utilise l’objet pour la sensation (flairage, s. du cube brûlant)
-
modulation sensorielle- motricité
- baisse QI svt (QIP < 70, QIV < 55)
- cf échelle de Didier Houzel sur 10 items : signes non spécifiques à interpréter selon le niveau global de dvpt de l’enfant. Intérêt de dépister un risque autistique ou un syndrome d’évitement social. (NB : les mouvements stéréotypés après 6 mois viennent en lieu et place des émotions)
-
cf
échelle CHAT (check list for autism and toddlers) très prédictive après 18 mois quand il y a un
défaut d’attention conjointe, de pointage proto-déclaratif et/ou de jeu de
« faire-semblant »
- Autistes de « haut niveau », sd d’Asperger : autisme infantile avec accès au langage oral et écrit, sans stéréotypies motrices, maladroits, avec incompréhension des émotions d’autrui et intérêt ou compétence démesuré(e) dans un domaine précis.
- « polyhandicap » associant un retard de développement, des troubles neurologiques et des signes d’autisme
- rubéole congénitale, Herpès, CMV, toxo, …
- encéphalites et méningites pré et post natales, phénylcétonurie (autosomique récessif chr 12 q 22-4, dépistage néonatal)
- phacomatoses [maladies avec petites tumeurs ou kystes] : neurofibromatose de Von Recklinghausen, Sclérose Tubéreuse de Bourneville, maladie de Von Hippel-Lindau,
- syndrome d’Angelman (happy puppet child) : (disomie [reçoit 2 allèles d’un seul parent] 15q11-3 quand délétion d’o. paternelle), associe mvts désordonnées et soudains, rires immotivés, hypotonie, ataxie, retard mental et moteur, épilepsie, microcéphalie
- syndrome de Prader-Willi-Labarhart-et-Fanconi : (disomie 15 q 11-3 quand délétion d’o. maternelle), hypotonie musculaire avec adynamie chez nrs, puis retard moteur et staturo-pondéral, débilité mentale sévère, obésité considérable compliquée parfois de diabète, anomalies faciales, ostéoarticulaires (vertébrales et coxales), et hypogonadisme,
- syndrome de Rett : encéphalopathie d’origine inconnue se manifestant entre 6 et 18 mois chez la fille après une période de développement normal par une régression des acquisitions, l’apparition de stéréotypies manuelles, de crises convulsives, de microcéphalie et de dysfonctionnment respiratoire (dégénérescence),
- syndrome de Landau Kleffner :perte du langage (aphasie) et apparition de signes comitiaux avec altération de l’EEG vers l’âge de 3 ans,
- syndrome du chromosome X fragile : maladie par aberration chromosomique ( presque récessif lié à l’X mais mutation instable ; fragilité chr Xq27-8 ) (touche surtout les garçons mais 30% filles ont un retard mental ) associe une débilité mentale inconstante, une macro-orchidie bilatérale inconstante, une agressivité inconstante et une dysmorphie faciale : visage allongé, front haut, grandes oreilles mal ourlées, lèvres épaisses, incisives sup larges et écartées.
- Epilepsie (30 % cas)
- Thalidomide (anti émétique : pb si 20 au 24ième jour de Grossesse)
- Ac.valproïque (Dépakineâ) pendant Grossesse
- Alcool pendant la grossesse
DIAGNOSTIC POSITIF : CLINIQUE
Sinon : examen neuropédia (malformations, comitialité, sensoriel)
examens complémentaires : EEG, PEA, caryotype et recherche d’X fra ou autre selon clinique
examen psychologique : Dvt , QI, niveau de langage
· facteurs de risques
· Etudes génétiques : RR entre 50 et 100 pour la fratrie, RR = 90 pour jumeaux , (probablement plusieurs gènes environnement-dépendants mais non encore trouvés)
· Etudes biochimiques
· approches cognitivistes :
o dysfonctionnement cérébral -> trouble de la communication
o
défaut
de « theory of mind »
o trouble de l’imitation (normalement inné à la naissance)
o difficulté à reconnaître les émotions d’autrui
· approches éthologiques :
o défaut de comportement d’attachement
o dysfonctionnement interactif précoce
o conflit entre comportement d’approchement et d’évitement
· la psychanalyse :
o point de vue génétique : selon les stades de dvpt :
§ M.MAHLER : phase autistique normale de 0 à 3 mois (donc échec pour en sortir -> autisme primaire) puis phase symbiotique normale de 3 à 9 mois (donc échec pour en sortir -> autisme secondaire) puis phase normale d’individuation/séparation de 9 à 36 mois ; cette théorie est abandonnée depuis la découverte des compétences du nrs
§ WINNICOTT : holding-handling-object presenting : défaillance maternelle->Moi immature-> dépression psychotique (perte du sein -> arrachement d’une partie de la bouche)
o Point de vue dynamique : transfert/contre-transfert (post Kleinien)
§ BION : théorie du défaut de la pensée. Nrs/mère = contenu/contenant. Capacité de rêverie de la mère transforme (fonction a) les projections de l’insatisfaction pulsionnelle b (plaisir/déplaisir) en éléments a qui sont combinables( psychisme, hallucinations, somatisations) . NB : le bébé ne peut rien faire de psychique des éléments b , il ne peut que les évacuer car ils n’ont aucune valence de liaison.
§ MELTZER : 4 étapes dans la relation d’objet : 1) démantèlement = mise en Kit (suspension de l’attention -> clivage du Moi selon sensorialité au lieu de la convergence des sens normale grâce à l’attention conjointe) -> fragmentation des objets selon les sens ; une partie du self est satisfaite par une partie de l’objet ; l’enfant autiste ne cherche qu’à avoir des sensations) 2)conduite d’aggripement (identification adhésive bidimensionnelle), 3) identification projective dans les 3 dimensions, 4) identification introjective
§ Frances TUSTIN : fantasme de discontinuité (Winicott = besoin continu d’exister) : comment faire du continu avec du discontinu ?: condition le permettant = la bonne distance (travail d’accompagnement), condition ne le permettant pas -> vécu comme un arrachement (physique car pas de capacité d’élaboration) le plus souvent localisé dans la bouche de l’enfant -< arrachement de l’objet et d’une partie de soi. Pour vivre le moins de discontinuité possible après ça, l’enfant autiste vit en continu avec des sensations. Naissance psychique = confrontation avec un autre avec de la discontinuité.
· déficitaire : grande dépendance institutionnelle
· autisme
· amélioration partielle
· favorable vers la guérison
o facteurs pronostiques négatifs :
§ absence de langage à 5 ans
§ QI très bas
§ Pathologies associées
o facteurs pronostiques positifs :
§ PEC précoce pendant la période de plasticité initiale
§ Maintien d’un lien de qualité entre enfant et parents
Faire TOUT ce qui peut aider +++
· objectifs : considérer l’autiste d’emblée comme un sujet. TTT le plus précoce possible
· psychothérapies : psychanalyse permet le plus souvent disparition des mutilations et acquisitions du langage
· ttt éducatifs et rééducatifs (ex conditionnement par TEACCH : attention à l’arrêt brutal où les autistes se retrouvent ensuite à la case départ) il faut que ça soit adapté à l’enfant et que ça aie du sens pour l’enfant
· apports pédagogiques : intégration scolaires à conditions du ttt autour et de travailler l’intégration scolaire par des synthèses scolaires régulières avec l’enseignant
· ttt institutionnels : rencontre, pare-excitation, contenant = les 3 fonctions de l’institution
· action thérapeutique auprès des parents : aider l’enfant à acquérir l’altérité
· ttt médicamenteux : place secondaire
· les DYSHARMONIES PSYCHOTIQUES associent une atteinte en secteur du dvpt de l’enfant et des traits psychotiques envahissant le développement globale (= spt autistiques). CFTMEA : psychose précoce avant 3 ans et tardive après 3 ans. Dans classification (multiple et complexe ) : mélange des niveaux (spt) et psychodynamiques(processus primaire et secondaires), intrication dvt affectif, imaginaire et cognitif.
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· REMARQUE IMPORTANTE +++ : l’autisme de Kanner est le tableau pur. L’autiste ne peut s’engager sur le chemin de l’individuation. Le reste = psychoses variées. Ces autres formes de psychoses infantiles ne font qu’un bout de chemin dans l’individualisation mais restent instables à cause de l’intolérable de l’altérité (comme dans autisme) ; donc même pb de fond mais solutions différentes (l’autre est représenté, le Moi s’organise, mais il y a une sorte de confusion, d’intrusion de soi dans l’autre et réciproquement [entremêlement] ). Le Père est séparateur et castrateur mais aussi tiers qui permet de faire durer le lien à distance.